Artikels

Hier vind je artikels uit wetenschappelijke tijdschriften die verband houden met fertiliteit en natuurlijke gezinsplanning (NFP/FAM)

Congressen en opleidingen

Hier vind je meer informatie over toekomstige en voorbije congressen en opleidingen voor artsen en zorgverleners waar sensiplan® of de sympto-thermale methodes ter sprake komen.

    2008

Fertility awareness: the missing cornerstone
European Congress on Fertility awareness-based Methods

Vruchtbaarheidsbewustzijn, de vergeten hoeksteen
Europees congres over Fertility awareness-based methoden

Provinciehuis Antwerpen
6 september 2008

i.s.m. universitaire centra uit België, Duitsland, Engeland, Frankrijk, Hongarije, Italië, Litouwen, Spanje en de Verenigde Staten

Onder de auspiciën van de Gouverneur en de Bestendige Deputatie van de Provincie Antwerpen
Met steun van de Europese Commissie (Grundtvig-pogramma)
I.s.m. de Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen (Vlov)

De presentaties van het congres zijn hier beschikbaar.

2020

International sensiplan® Teacher Training

Deze cursus richt zich tot artsen, vroedvrouwen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en anderen die sensiplan® willen aanleren. De cursus wordt in het Engels gegeven in Keulen en vindt plaats in september en november 2020.

Meer info vind je hier.

Raith-Paula (2020/3)

Elisabeth Raith-Paula, Petra Frank-Herrmann

Natürliche Familienplanung heute. Modernes Zykluswissen für Beratung und Anwendung
Natuurlijke gezinsplanning vandaag. Moderne cycluskennis voor consultatie en toepassing

Springer Verlag 2020

In dit nummer bespreken we de laatste hoofdstukken uit het boek van Elisabeth Raith-Paula en Petra Frank-Herrmann.

Natuurlijke gezinsplanning is meer dan een methode, ze is ook een betrouwbaar en goedkoop middel voor diagnostiek. Zuiver fysiologisch bevestigt een bifasische cyclus het fertiele karakter van de cyclus, waarbij de aanwezigheid van cervixslijm wijst op oestrogenenactiviteit, het vruchtbare of fertiele venster kan worden vastgesteld en een verlengde hoge temperatuurfase een zwangerschap kan bevestigen. Daarnaast kan een verlengde folliculaire fase wijzen op mogelijk gestoorde follikelrijping en zelfs oligomenorroe. De gekende symptomen van frequente verkorte luteale fase of een monofasische cyclus wijzen op pathologie. Indien nodig kan een meer doorgedreven medische diagnostiek of behandeling dankzij het vruchtbaarheidsbewustzijn van de vrouw ook beter getimed worden, zodat onderzoek of behandeling efficiënter kan verlopen.

In het volgende hoofdstuk wordt dit inzicht verder uitgewerkt voor de specifieke kinderwenssituatie met aandacht voor subfertiliteit.

Het twaalfde hoofdstuk wijdt de nodige aandacht aan de betrouwbaarheid en aanvaardbaarheid van natuurlijke gezinsplanning. Begrippen als ‘Pearl-index’, ‘Life Table’ volgens Kaplan-Meier, ‘perfect en typical use’ worden uitgelegd. Ook psychologische aspecten worden besproken en verschillende studies over de verschillende natuurlijke methoden worden besproken.

De hoofdstukken 13 en 14 behandelen de hedendaagse benadering van natuurlijke gezinsplanning met het online-aanbod dat net nu in coronatijden in een hogere versnelling geraakt, en daarnaast alle mogelijke apps en meetsystemen. Dat laatste maakt van hoofdstuk 14 een uitgebreid hoofdstuk, waarin zowel apps als moderne technologieën met computerthermometers en hormonenkits worden geanalyseerd. Dit hoofdstuk bevat ook talrijke tips voor wie specifieke toestellen zou willen ontwikkelen, want in de loop der jaren zijn veel ideeën gelanceerd, maar veel ervan werden niet concreet uitgewerkt.

De laatste hoofdstukken zijn eerder kort. Een hoofdstukje over de mythe van de geslachtsbepaling door gerichte gemeenschap. Het voorlaatste hoofdstuk gaat over natuurlijke gezinsplanning in ontwikkelingslanden, waarbij de aanvaarding door de lokale bevolking centraal staat. Natuurlijke methoden vinden daar een betere weg, omdat ze in tegenstelling tot de klassieke contraceptiva de kinderwens niet in het gedrang brengen en tegelijk toch een antwoord kunnen bieden op het probleem van de bevolkingsexplosie. Een tabel geeft een overzicht van de bestaande aangepaste methodes voor ontwikkelingslanden, waar de betrouwbaarheid vanwege de mentaliteit een minder strikte norm is dan in onze westerse landen.

Het laatste hoofdstuk bespreekt de mogelijkheden van natuurlijke methoden om reeds op jonge leeftijd vruchtbaarheids- en lichaamsbewustzijn op te wekken. Hierin wordt de nodige aandacht besteed aan het MFM-programma dat ontwikkeld werd door Elisabeth Raith-Paula, een van de auteurs van het boek. Ongetwijfeld is dit de aanzet voor een verdere toekomst van methodes van natuurlijke gezinsplanning als basis voor geëmancipeerde vrouwen (en mannen), die zich bewust zijn van hun vruchtbaarheid en verantwoordelijkheid ervoor.

 

Raith-Paula (2020)

Elisabeth Raith-Paula, Petra Frank-Herrmann

Natürliche Familienplanung heute. Modernes Zykluswissen für Beratung und Anwendung
Natuurlijke gezinsplanning vandaag. Moderne cycluskennis voor consultatie en toepassing

Springer Verlag 2020

Onlangs verscheen de zesde uitgave van de oorspronkelijke doctorale dissertatie van Elisabeth Raith-Paula en Petra Frank-Herrmann. Sinds de allereerste uitgave in 1985 is de kennis rond de natuurlijke cyclus en gezinsplanning enorm toegenomen. Van 8 hoofdstukken toen is dit boek gegroeid naar 17 hoofdstukken met 280 bladzijden. Ik zal in dit en de volgende nummers van ’t Periodiekje telkens een aspect van het boek bespreken, zodat de lezer een goed beeld krijgt van de huidige kennis over moderne natuurlijke gezinsplanning (NFP).

NFP (‘Natural Family Planning’ of ‘Fertility Awareness Based Methods’) is sinds de jaren 60 enorm ontwikkeld, maar deze ontwikkeling is in de schaduw gebleven van de zgn. contraceptie-revolutie. De zoektocht naar een methode die vrij van bijwerkingen is, heeft het onderzoek naar NFP sterk gestimuleerd. Intussen is de betrouwbaarheid van de methode (hier sensiplan®, want dat is de uitgangsbasis van de auteurs) evidence based aangetoond en worden nieuwe domeinen aangeboord zoals kinderwens en cyclusmonitoring in verschillende levensfasen. Ook heeft NFP ertoe bijgedragen dat vrouwen hun lichaam en wat samenhangt met hun vruchtbaarheid beter kunnen leren kennen.

De historische ontwikkeling van natuurlijke gezinsplanning vindt de lezer samengevat terug op de website sensiplan.be. De auteurs stellen hier enkel vast dat we met de nieuwe kalenderapps jammer genoeg terugkeren naar “het stenen tijdperk”de tijd van onze overgrootmoeders en het ‘tellen van de dagen’.

In het hoofdstuk over de fysiologische basis van NFP vindt de lezer uitgebreide informatie die de huidige kennis van de wetenschap in detail weergeeft. De hormonale kringloop wordt grondig uitgelegd met de nodige schema’s, maar ook vind je er een helder schema van het aantal eicellen in de eierstok naargelang van de leeftijd van de vrouw (van vóór de geboorte). Verder wordt de nodige aandacht besteed aan de perifere werkingen van oestrogeen en progesteron, de vruchtbare fase, de gemeenschappelijke vruchtbaarheid van man en vrouw, de cervix en het cervixslijm en de basale lichaamstemperatuur.

Het daaropvolgende hoofdstuk geeft de ontwikkeling weer van de methode sensiplan® met een wetenschappelijke verantwoording van alle observaties en regels, zodat echt inzichtelijk wordt waarom je bepaalde handelingen stelt of bepaalde regels toepast. Met name Sensiplan-consulenten vinden hier wellicht een antwoord op de meest onwaarschijnlijke vragen waarmee ze soms worden geconfronteerd. Als het antwoord hier niet te vinden is, betekent dat waarschijnlijk dat de wetenschap dat antwoord ook nog niet gevonden heeft.

In het vijfde hoofdstuk bespreken de auteurs het cyclusgebeuren na het stoppen van hormonale contraceptie en in de borstvoedingsperiode. Eind jaren ’70 wees een eerste studie al op een vertraging van concepties van 30 maanden na pilgebruik. De meeste latere studies bevestigden dit feit. Met de sympto-thermale methode kon men heel concreet zien wat er met de cyclus gebeurt. En inderdaad had de helft van de vrouwen na het stoppen van hormonale contraceptie cyclusproblemen, die echter ook spontaan oplosten. Daarom wordt aanbevolen om 6 maanden te wachten alvorens verder onderzoek op te starten.

Ook na een bevalling moet de cyclus weer op gang komen. Borstvoeding is daarbij een regulerende factor die de ovulatie kan uitstellen. Hiervoor gelden dan specifieke methoderegels in afwachting van de eerste ovulatie en de overstap naar de gewone regels. Een derde van de vrouwen gebruikt in die periode ook een barrièremethode.

Hoofdstuk zes bespreekt een vijftiental concrete cyclussituaties, waardoor dit boek ook een heel praktische waarde heeft voor de (para-)medici die deze wetenschappelijke publicatie in huis halen.

Voor wie enkel gelooft in harde bewijsbare feiten, biedt het zevende hoofdstuk een schat aan informatie. Hoe correleren de vruchtbaarheidstekenen met de ovulatie? De door de methode bepaalde ovulatiedag wordt vergeleken met de objectiveerbare tekenen via echografie en hormoonanalyse, rijkelijk geïllustreerd met concrete cycluskaarten.

Het volgende hoofdstuk bespreekt en vergelijkt een aantal natuurlijke methoden. Hier vindt de lezer meer informatie en een degelijke discussie over de ovulatiemethode van dr. Billings, de Creightonmethode (Fertility Care) die een afleiding is van de ovulatiemethode. Verder wordt de temperatuurmethode van Döring besproken en nog drie andere sympto-thermale methoden.

Hoofdstuk negen behandelt verschillende cyclusvormen in het leven van een vrouw. Een aantal misvattingen – waar Sensiplan-gebruikers zich bewust van zijn – worden rechtgezet, zoals de cyclus van 28 dagen met een vaste luteale fase. Aan de hand van literatuur wordt inzicht gegeven in de evolutie van de cyclus in een vrouwenleven. Ook afwijkende cyclusvormen – we komen ze allemaal wel eens tegen – worden uitgelegd. Wat in het boek Natuurlijk & zeker kort wordt besproken, krijgt hier degelijke bibliografische ondersteuning.

Natuurlijke gezinsplanning is meer dan een methode, ze is ook een betrouwbaar en goedkoop middel voor diagnostiek. Zuiver fysiologisch bevestigt een bifasische cyclus het fertiele karakter van de cyclus, waarbij de aanwezigheid van cervixslijm wijst op oestrogenenactiviteit, het vruchtbare of fertiele venster kan worden vastgesteld en een verlengde hoge temperatuurfase een zwangerschap kan bevestigen. Daarnaast kan een verlengde folliculaire fase wijzen op mogelijk gestoorde follikelrijping en zelfs oligomenorroe. De gekende symptomen van frequente verkorte luteale fase of een monofasische cyclus wijzen op pathologie. Indien nodig kan een meer doorgedreven medische diagnostiek of behandeling dankzij het vruchtbaarheidsbewustzijn van de vrouw ook beter getimed worden, zodat onderzoek of behandeling efficiënter kan verlopen.

In het volgende hoofdstuk wordt dit inzicht verder uitgewerkt voor de specifieke kinderwenssituatie met aandacht voor subfertiliteit.

Het twaalfde hoofdstuk wijdt de nodige aandacht aan de betrouwbaarheid en aanvaardbaarheid van natuurlijke gezinsplanning. Begrippen als ‘Pearl-index’, ‘Life Table’ volgens Kaplan-Meier, ‘perfect en typical use’ worden uitgelegd. Ook psychologische aspecten worden besproken en verschillende studies over de verschillende natuurlijke methoden worden besproken.

De hoofdstukken 13 en 14 behandelen de hedendaagse benadering van natuurlijke gezinsplanning met het online-aanbod dat net nu in coronatijden in een hogere versnelling geraakt, en daarnaast alle mogelijke apps en meetsystemen. Dat laatste maakt van hoofdstuk 14 een uitgebreid hoofdstuk, waarin zowel apps als moderne technologieën met computerthermometers en hormonenkits worden geanalyseerd. Dit hoofdstuk bevat ook talrijke tips voor wie specifieke toestellen zou willen ontwikkelen, want in de loop der jaren zijn veel ideeën gelanceerd, maar veel ervan werden niet concreet uitgewerkt.

De laatste hoofdstukken zijn eerder kort. Een hoofdstukje over de mythe van de geslachtsbepaling door gerichte gemeenschap. Het voorlaatste hoofdstuk gaat over natuurlijke gezinsplanning in ontwikkelingslanden, waarbij de aanvaarding door de lokale bevolking centraal staat. Natuurlijke methoden vinden daar een betere weg, omdat ze in tegenstelling tot de klassieke contraceptiva de kinderwens niet in het gedrang brengen en tegelijk toch een antwoord kunnen bieden op het probleem van de bevolkingsexplosie. Een tabel geeft een overzicht van de bestaande aangepaste methodes voor ontwikkelingslanden, waar de betrouwbaarheid vanwege de mentaliteit een minder strikte norm is dan in onze westerse landen.

Het laatste hoofdstuk bespreekt de mogelijkheden van natuurlijke methoden om reeds op jonge leeftijd vruchtbaarheids- en lichaamsbewustzijn op te wekken. Hierin wordt de nodige aandacht besteed aan het MFM-programma dat ontwikkeld werd door Elisabeth Raith-Paula, een van de auteurs van het boek. Ongetwijfeld is dit de aanzet voor een verdere toekomst van methodes van natuurlijke gezinsplanning als basis voor geëmancipeerde vrouwen (en mannen), die zich bewust zijn van hun vruchtbaarheid en verantwoordelijkheid ervoor.

Manhart (2019)

Michael D. Manhart

A Comparison of User Behaviors for a Fertility-Tracking App: Does Training in an NFP
Een vergelijking van gebruikersgedrag met een vruchtbaarheids-app: verbetert een consultatie voor een NFP-methode de volharding en het gebruik?

Deze studie onderzoekt verschillen in het gebruik van CycleProGo ™ (CPG) – een app voor het volgen van de vruchtbaarheid van de vrouw, ontwikkeld door Couple to Couple League (CCL) – tussen zij die deze app gebruiken als onderdeel van de natuurlijke gezinsplanning (NFP)-instructie en zij die de app zelfstandig hebben gevonden. De analyse is gebaseerd op een anonieme dataset van 17 543 CPG-gebruikers, aangemeld tussen april 2013 en juni 2016. Vrouwen die geen opleiding hadden genoten, openden de meeste accounts (58 procent, n = 10.134), CCL-leden vertegenwoordigden 38 procent (n = 6.758) van de nieuwe accounts en 207 CCL-consulenten (4 procent) gebruikten CPG voor persoonlijke cycluskaarten. Aanzienlijk meer niet-CCL-leden hadden geen dagen geregistreerd na de opening van een account in vergelijking met CCL-leden (respectievelijk 61 procent versus 23 procent). Omgekeerd gebruikten significant meer CCL-leden de app negentig dagen of langer dan niet-CCL-leden (respectievelijk 47 procent versus 13 procent). CCL-beginners – degenen die de app begonnen te gebruiken als onderdeel van een formele NFP-consultatiereeks – gebruikten de app vaker gedurende zes cycli dan niet-leden.

In accounts met ten minste één volledige cyclus waren CCL-beginners het meest ijverig bij dagelijkse noteringen (observaties geregistreerd in 95 procent van de cyclusdagen) gevolgd door CCL-leden (88 procent) en niet-leden (76 procent). CCL-consulenten hadden de laagste frequentie van cyclusdagen met een geregistreerde waarneming (73 procent). Binnen elk cohort hadden accounts met meer dan zes geregistreerde cycli een lager aantal cyclusdagen met een geregistreerde waarneming, waarschijnlijk als gevolg van toenemende kennis van hun persoonlijke vruchtbaarheidspatronen. Langdurige gebruikers die geen NFP-consultaties hadden gevolgd, hadden nog steeds de minste cyclusdagen met een vruchtbaarheidswaarneming.

Als besluit kan gesteld worden dat formele NFP-consultaties de kans op langdurig app-gebruik vergroten, en ongeacht training zullen langdurige gebruikers waarschijnlijk op ongeveer 70 procent van de cyclusdagen observaties vastleggen.

Commentaar

Deze Amerikaanse app lijkt veelbelovend.. Ze is gebaseerd op de symptothermale methode van de Couple to Couple League die wat regelwerk betreft, ingewikkelder is dan Sensiplan, Blijkbaar garandeert een individuele begeleiding duidelijk een betere opvolging van de cyclus dan een gewone online aanschaf van de app zonder begeleiding. Concreet betekent dit dat ook Sensiplan-consulenten in de toekomst noodzakelijk zullen blijven om een kwalitatieve dienstverlening te kunnen garanderen. Volledige automatisering van het aanleren van vruchtbaarheidscontrole blijft een utopie. Uiteindelijk blijft menselijk contact wenselijk maar in feite noodzakelijk.

Bouchard (2019)

Thomas P. Bouchard, Richard J. Fehring en Mary Schneider

Pilot Evaluation of a New Urine Progesterone Test to Confirm Ovulation in Women Using a Fertility Monitor
Progesteron stijgt 24-36 uur na de ovulatie. Eerdere studies met door echografie bevestigde ovulatie hebben aangetoond dat drie opeenvolgende tests met een drempel van 5μg/ml urine progesteron (pregnandiol-3-glucuronide, PDG), genomen na de LH-piek (luteïniserend hormoon), met 100% specificiteit de ovulatie bevestigen.
Deze pilootstudie was opgezet om een ​​nieuwe urine-PDG-zelftest te evalueren, die de ovulatie achteraf bevestigt bij vrouwen die de ovulatie monitoren met behulp van een hormonale fertiliteitsmonitor (Clearblue). De monitor mat de oestrogeenstijging (estron-3-glucuronide, E3G) en de LH-stijging om de vruchtbare fase van de menstruatiecyclus in te schatten. De vrouwen gebruikten een online cycluskaart om gedurende vier menstruatiecycli E3G, LH en PDG-niveaus op te volgen.
De vrijwilligers werden gevraagd om het volgende protocol te volgen, dat werd goedgekeurd door de Institutional Review Board (IRB) van de Marquette University:
1. Gebruik de PDG-test op de tweede ochtend na de met de monitor vastgestelde LH-piek op de eerste ochtendurine.
2. De PDG-test op de eerste ochtendurine blijven gebruiken totdat er drie positieve tests op rij zijn vastgesteld (deze bevestigen de ovulatie).
3. Als de vrouw denkt dat ze een LH-piek met de monitor heeft gemist, gebruikt ze de PDG-test in die cyclus niet; wacht tot de volgende cyclus als ze een piek op de monitor heeft.
4. Noteer de resultaten op de cycluskaart: een positieve test als ‘P’ (piek) en een negatieve test als ‘L’ (low of laag).
De 13 deelnemende vrouwen leverden 34 menstruatiecycli (gemiddelde lengte 28,4 dagen), waarvan 17 een PDG-test gebruikten met een drempel van 7 μg/ml en 17 met een drempel van 5 μg/ml. In de cycli waarin de 7μg/ml-teststrips werden gebruikt, had 59% een positieve bevestiging van de ovulatie, en met de 5μg/ml-teststrips had 82% van hen een positieve bevestiging van de ovulatie.
De onderzoekers concludeerden dat de 5μg/ml PDG-test de ovulatie in 82% van de cycli bevestigt en vrouwen kan helpen bij de evaluatie van de luteale progesteronstijging in hun menstruatiecyclus.
De urine PDG-test is een andere manier voor vrouwen om hun hormonen thuis te testen om te bepalen of ze geovuleerd hebben. Momenteel zijn er PDG-teststrips in ontwikkeling, die geïnterpreteerd kunnen worden door smartphonecamera’s in plaats van de subjectiviteit van het blote oog. Kwantitatieve PDG-tests worden ook ontwikkeld en zouden in de nabije toekomst beschikbaar moeten zijn.
Deze tests worden gebruikt bij kinderwens om te zien of er een eisprong is geweest en of de luteale fase voldoende lang duurt om een innesteling mogelijk te maken. De test kan ook gebruikt worden om de dubbele controle cervixslijm en temperatuur te vergemakkelijken. De temperatuur zou dan namelijk kunnen vervangen worden door de test.

Commentaar

Een progesterontest i.p.v. de klassieke temperatuurverhoging kan zeker nuttig zijn voor vrouwen die moeilijkheden hebben om hun temperatuur goed te kunnen interpreteren. Zoals de auteurs ook zelf aangeven, geldt dit voor vrouwen in specifieke situaties, waarbij een ovulatie met de klassieke cycluskaart niet steeds duidelijk aangetoond kan worden. Hier denken de auteurs concreet aan vrouwen met PCO, vrouwen die geen duidelijke slijmpiekdag kunnen bepalen, vrouwen in de overgangsjaren, na een zwangerschap…
Het beperkt aantal deelnemers aan de studie biedt echter nog niet de zekerheid die gewenst is, al lijken de resultaten veelbelovend. Zelf wachten we nog steeds op een test die dit voldoende lang vóór de ovulatie kan aankondigen. Dit zou dan de ideale methode kunnen worden om een zwangerschap te vermijden. Waarschijnlijk nog een verre droom…

Bull (2019)

Jonathan R. Bull, Simon P. Rowland, Elina Berglund Scherwitzl, Raoul Scherwitzl, Kristina Gemzell Danielsson en Joyce Harper

Real-world menstrual cycle characteristics of more than 600,000 menstrual cycles

De menstruele cyclus begint en eindigt met de menstruatie en wordt door de ovulatie onderverdeeld in een folliculaire en luteale fase. Het fertiele venster wordt bepaald als de vijf dagen vóór de ovulatie, waarbinnen zaadcellen kunnen overleven. Klinische richtlijnen stellen dat de mediane cycluslengte 28 dagen is en de luteale fase bijna altijd 14 dagen duurt. Dankzij de talrijke cyclusapps is het nu mogelijk om op grote aantallen cycli onderzoek te doen.

Natural Cycles onderzocht anoniem een aantal gegevens van meer dan 1 miljoen gebruikers van de app. Van de 1,4 miljoen cycli werden 3182 zwangerschapscycli en eveneens 1886 cycli die korter dan 10 of langer dan 90 dagen waren uitgesloten. Minder dan 1% van de cycli was langer dan 50 dagen. In 665 603 cycli kon geen ovulatie gedetecteerd worden. In 75% van die cycli werd de temperatuur op minder dan 50% van de dagen geregistreerd. Dat laatste verklaart de onmogelijkheid om een ovulatiedag te bepalen. Een geschatte ovulatie werd bepaald voor 724 134 cycli, waarvan er 612 613 (85%) in de studie werden opgenomen, omdat op minstens 50% van de dagen de temperatuur werd genomen.

De gemiddelde folliculaire fase duurde 16.9 dagen. Bij vrouwen met een typische cycluslengte (25–30 dagen) duurde de folliculaire fase gemiddeld 15.2 dagen. Bij vrouwen met normale maar langere cycli (31–35 dagen) was dit 19.5 dagen en bij vrouwen met normale maar kortere cycli (21–24 dagen) was dit 12.4 dagen. In heel korte cycli (15–20 dagen) duurde de gemiddelde folliculaire fase 10.4 dagen en in heel lange cycli (36–50 dagen) was dit 26.8 dagen. Voor de auteurs toont dit duidelijk aan dat de algemene overtuiging dat de ovulatie op dag 14 van de cyclus plaatsvindt, niet correct is.

Ook de luteale fase duurt niet standaard 14 dagen maar duurt 12.4 ± 2.4 dagen en varieert van 8.0 dagen in cycli van 15–20 dagen tot 12.9 dagen in cycli van 36–50 dagen. In 18% van de cycli was er een luteale fase van minder dan 11 dagen.

Vanaf de leeftijd van 25 jaar tot 45 jaar daalde de gemiddelde cycluslengte in totaal met 3.2 dagen en de gemiddelde folliculaire fase met 3.4 dagen. Vanaf 40 jaar neemt de variatie sterk toe. Deze bevindingen bevestigen eerdere onderzoeken.

Een verband van cyclusstoornissen met obesitas kon niet worden aangetoond. Wel was er bij vrouwen met een BMI van 35-50 een grotere cyclusvariatie van 14%, waarbij de onderzoekers veronderstellen dat er een verband is met de meer voorkomende PCOS.

Commentaar

Deze studie bevestigt de resultaten van de studies van de Arbeitsgruppe NFP. Het is uiteraard positief dat de mythes rond de cycluslengte opnieuw onder de aandacht worden gebracht, want ook vandaag wordt in biologiehandboeken nog steeds uitgegaan van zogenaamde standaardcycluslengten en vooral ook van een vaststaande luteale fase. Hierdoor kunnen (jonge) vrouwen gemakkelijk op een dwaalspoor worden gezet. Als zij immers geen anticonceptie willen gebruiken en zich de stof van de biologielessen herinneren, kunnen ze de cruciale vruchtbare dagen effectief verkeerd inschatten, omdat ze zich aan de intussen oeroude kalenderberekeningen houden.

Hoewel in een aantal cycli hier ook via teststrips de LH-piek bepaald kon worden, is de dubbele controle hier verder afwezig. Daarom zou het goed zijn om een gelijkaardige studie te ondernemen op een app die op Sensiplan gebaseerd is, zodat nog meer genuanceerde gegevens verkregen kunnen worden.

Potluri (2019)

Vaishnavi Potluri, Preethi Sangeetha Kathiresan, Hemanth Kandula, Prudhvi Thirumalaraju, Manoj Kumar Kanakasabapathy, Sandeep Kota Sai Pavan, Divyank Yarravarapu, Anand Soundararajan, Karthik Baskar, Raghav Gupta, Neeraj Gudipati, John C. Petrozza en Hadi Shafiee

An inexpensive smartphone-based device for point-of-care ovulation testing
De mogelijkheid om nauwkeurig de ovulatie te voorspellen met goedkope diagnostische gegevens kan een grote hulp zijn voor paren die liever natuurlijke gezinsplanning toepassen. Op dit ogenblik zijn het opsporen van ovulatiespecifieke hormonen in urinemonsters en monitoring van de basale lichaamstemperatuur met technologische hulpmiddelen echter relatief duur. De analyse van het varenfenomeen in het speeksel daarentegen is relatief goedkoop en eenvoudig, waardoor het een aantrekkelijk alternatief vormt voor de meeste beschikbare benaderingen.
Tijdens de folliculaire fase van de menstruele cyclus gaat de stijging van oestradiolniveaus in het bloed gepaard met een toename van speekselelektrolyten, wat resulteert in het varenfenomeen. Dit is een gekristalliseerde structuur, die op varens lijkt en niet alleen in cervixslijm, maar ook in gedroogd speeksel kan worden teruggevonden. Het varenfenomeen wordt bij ovulerende vrouwen binnen een venster van 4 dagen rond de dag van de eisprong waargenomen. De huidige ovulatietests op basis van speeksel zijn echter handmatig en heel subjectief, waardoor ze vaak verkeerd worden geïnterpreteerd door de consument.
Systemen van Artificiële Intelligentie (AI) hebben al aangetoond dat ze uitzonderlijk goed presteren in toepassingen zoals het voorspellen van een cardiovasculair risico, zoals huidkankerscreening, en diabetische retinopathiedetectie. Daarnaast worden smartphonecamera’s gebruikt voor zowel kwantitatieve als kwalitatieve detectie van klinisch relevante biomarkers bij het opsporen van ziekte of behandeling zoals hiv/aids, syfilis, herpes, sikkelcelanemie, mannelijke infertiliteit en Zika.
In dit artikel wordt een verslag gegeven van de eerste tests op een eenvoudig, goedkoop en geautomatiseerd apparaat voor ovulatiedetectie, dat gekoppeld wordt aan de smartphone . Het apparaat maakt gebruik van AI voor de nauwkeurige detectie van het varenfenomeen in een klein volume (∼100 μL) van een speekselmonster. Een neuraal netwerk analyseert snel (<31 seconden) in luchtgedroogde speekselmonsters het varenfenomeen. Daarvoor wordt de MobileNet-architectuur gebruikt, die vooraf getraind is met 1,4 miljoen ImageNet-beelden van het varenfenomeen. Zo kon het smartphone-apparaat in een test met 200 beelden van menselijk speeksel in de menstruele cyclus de ovulatie detecteren met een nauwkeurigheid van 99,5%.
Zes gezonde vrouwen van 20 tot en met 22 jaar hebben aan de studie deelgenomen. Ze hadden normale menstruatiecycli; ze gebruikten geen tabak en alcohol en ze gebruikten geen hormonale anticonceptie gedurende de studieperiode.
De speekselmonsters werden vroeg in de ochtend voorafgaand aan het tandenpoetsen verzameld tijdens hun ovulatoire en niet-ovulatoire fasen. De twee verschillende fasen werden geïdentificeerd met behulp van de Clear Blue® urinetest (LH + oestrogeen) als referentie. De monsters werden geanalyseerd met behulp van een optisch systeem gebaseerd op de smartphone. Tijdens de trainingsfase van het netwerk werd ook een handmatige analyse op de aanwezigheid van het varenfenomeen uitgevoerd met behulp van een klassieke microscoop.
De analyse van de beelden gebeurde met een snelheid van ∼ 5 frames per seconde. Het resultaat kon op minder dan 31 seconden worden aangegeven.
De totale materiaalkosten voor deze aanpak bedraagt ∼ $ 14 USD. Het apparaat is bovendien volledig herbruikbaar. Tests op basis van urine kunnen variëren van $ 1-2 per test, ze zijn echter niet herbruikbaar en dus per cyclus kan de volledige urinetest voor een gebruiker in de VS ongeveer $ 35-40 kosten.
Aangezien de analyse met smartphone geen internetconnectie vereist, is dit apparaat vooral aantrekkelijk voor gebruik in gebieden waar geen internetverbindingen zijn.
Een van de beperkingen van het systeem is de onmogelijkheid om ovulatie te detecteren bij vrouwen met oestrogeenstoornissen, cysten in de eierstokken, en bij vrouwen die vruchtbaarheidsmedicatie nemen. Ook na roken of alcoholgebruik moet men voldoende tijd wachten vóór de test. Verder kan aanvulling met de basale lichaamstemperatuur helpen bij het overwinnen van de huidige beperkingen van het systeem.

Commentaar

Het is verheugend nieuws te merken dat Harvard-onderzoekers anno 2019 interesse betonen voor nieuwe technologieën voor natuurlijke gezinsplanning. Daar waar de speekseltests uit de jaren 1980 – een plastic microscoopje in de vorm van een lipstick – totaal onbetrouwbare gadgets waren, zijn ze blijkbaar dankzij de digitale techniek en artificiële intelligentie ontwikkeld tot betrouwbare parameters. Het is nu uitkijken naar vervolgonderzoek op grotere populaties en ook in moeilijkere omstandigheden om te zien of die hoge betrouwbaarheid in de praktijk stand houdt.

In de nabije toekomst kunnen deze tests zeker voor normaal vruchtbare vrouwen nuttig zijn bij kinderwens. Bij onvervulde kinderwens echter blijft de basale lichaamstemperatuur een noodzakelijk aanvullende parameter om een goed inzicht in de cyclus te verkrijgen.
Het probleem, dat ondanks deze mooie technologische ontwikkeling nog steeds niet is opgelost, is de tijdige voorspelling van de eisprong. Als men een bevruchting wil vermijden mag men immers niet uit het oog verliezen dat zaadcellen langer dan 4 dagen kunnen overleven.

Reiter (2014)

Russel J. Reiter, Hiroshi Tamura, Dun Xian Tan, en Xiao-Ying Xu

Melatonin and the circadian system: contributions to successful female reproduction
Onlangs werd aan onze organisaties gevraagd om mee te werken aan een studie rond de invloed van licht op de cyclus. Voor ons was dit de aanleiding om de literatuur hierrond door te nemen. Uit een honderdtal artikels selecteerden we dit, omdat het een degelijke uitleg geeft over de invloed, meer bepaald van melatonine, op de cyclus en ook op de foetus.
Het centrale circadiaans regulatiesysteem, d.w.z. het systeem dat ongeveer het ritme van één dag (24 uur) regelt, bevindt zich in de suprachiasmatische kern (SCN) bij de hypothalamus. De uitvoer van deze ‘moederklok’ wordt gesynchroniseerd door de heersende licht-donkercyclus. De SCN reguleert ritmes in perifere cellen via het autonome zenuwstelsel en stuurt een neurale boodschap naar de pijnappelklier, waar deze de cyclische productie van melatonine regelt; na zijn vrijlating versterkt het melatonineritme perifere oscillatoren. Melatonine wordt ook geproduceerd in de perifere voortplantingsorganen, inclusief granulosacellen, de follikel en de eicel. Deze cellen, samen met het bloed, kunnen melatonine aan de folliculaire vloeistof toevoegen, die een hoger melatonineniveau heeft dan het bloed.
Melatonine is een krachtige vrije radicalenvanger en beschermt de eicel tegen oxidatieve stress, vooral op het moment van de eisprong. De cyclische melatonineniveaus in het bloed gaan door de placenta en helpen bij de organisatie van de foetale SCN. Bij afwezigheid van dit synchronisatie-effect kunnen de nakomelingen neurologische gedragstekorten vertonen. Ook beschermt melatonine de zich ontwikkelende foetus tegen oxidatieve stress.Melatonine, geproduceerd in de placenta zorgt ervoor dat dit orgaan de optimale functie behoudt.
Zowel stabiele circadiaanse ritmes als de beschikbaarheid van cyclische melatonine zijn van cruciaal belang voor optimale ovariumfysiologie en placentafunctie. Omdat lichtblootstelling na duisternis die ’s nachts begint, de circadiaanse moederklok verstoort en verhoogde nachtelijke melatoninespiegels onderdrukt, moet ‘s nachts licht worden vermeden.

Commentaar

De in deze studie aangegeven inzichten kunnen Sensiplan-consulenten helpen om goede tips te geven aan vrouwen met cyclusproblemen. Het zou natuurlijk goed zijn om de invloed van licht op de cyclus ook concreet te kunnen aantonen in de cycli van de vrouwen die Sensiplan toepassen. Daarvoor lijkt de aangeboden Spaanse studie erg welkom. Wie hieraan wenst deel te nemen kan alleszins contact opnemen met de algemeen coördinator van NFP-Vlaanderen.

Freis (2018)

Alexander Freis, Tanja Freundl-Schütt, Lisa-Maria Wallwiener, Sigfried Baur, Thomas Strowitzki, Günter Freundl en Petra Frank-Herrmann

Plausibility of Menstrual cycle apps claiming to support conception

Frontiers in Public Health April 2018/6/Article 98

Het interval van de piekvruchtbaarheid tijdens de menstruatiecyclus is beperkt in duur, en de dag van de eisprong varieert, zelfs bij vrouwen met vrij regelmatige cycli. Daarom moeten menstruatiecyclus-apps die het ‘vruchtbare venster’ identificeren voor vrouwen die zwanger proberen te worden, behoorlijk nauwkeurig zijn. Een afwijking van een paar dagen kan ertoe leiden dat het paar zich voor geslachtsgemeenschap concentreert op minder of niet-vruchtbare dagen en kan dus minder accuraat zijn dan willekeurige geslachtsgemeenschap. Het doel van het onderzoek was enerzijds om een scoresysteem te ontwikkelen voor de wijze van bepaling van het vruchtbare venster met beschikbare apps en anderzijds om piloottests uit te voeren op 12 apps die momenteel in zowel het Duits als het Engels beschikbaar zijn (6 kalender-gebaseerde apps: Clue Menstruations- und Zykluskalender, Flo Menstruationskalender, Maya-Mein Periodentracker, Menstruationskalender Pro, Period Tracker Deluxe en WomanLog-Pro-Kalender; 2 calculo-thermale apps: Ovy en Natural Cycles; en 4 sympto-thermale apps: myNFP, Lady Cycle, Lily en OvuView).

De vier belangrijkste beoordelingscriteria van de apps zijn: (1) Welke methoden/parameters werden gebruikt om het vruchtbare venster te bepalen? (2) Welke studieresultaten bestaan er met betrekking tot die onderliggende methode/parameters? (3) Welke studieresultaten bestaan er met betrekking tot de app zelf? (4) Was er een gekwalificeerde adviesdienst beschikbaar? Verder werden de op kalender gebaseerde apps nader onderzocht door het invoeren van meerdere reeksen cycli met verschillende lengtes, terwijl de symptoom gebaseerde apps werden onderzocht door gegevens in te voeren van cycli met bekende temperatuurstijging, cervixslijmpatroon en klinische ovulatie. De op kalender gebaseerde apps voorspelden de vruchtbare dagen gebaseerd op gegevens van vorige cycli. Ze behaalden nul punten in het scoresysteem, omdat ze niet voldeden aan een van de geëvalueerde kwaliteitscriteria. Calculo-thermale apps hadden vergelijkbare tekorten voor het voorspellen van de meest vruchtbare dagen en leverden suboptimale resultaten (Ovium 3/30 en natuurlijke cycli 2/30). De sympto-thermale apps bepaalden de vruchtbare dagen op basis van parameters van de huidige cyclus: Lady Cycle scoorde 20/30, myNFP 20/30, Lily 19/30 punten en OvuView 11/30.

De auteurs concluderen dat de beschikbare cyclus-apps variëren afhankelijk van de onderliggende wetenschappelijke basis. Hiervoor werden duidelijke beoordelingscriteria geformuleerd volgens de Duitse vereniging voor gynaecologische endocrinologie en fertiliteitsgeneeskunde (DGGEF). Drie van de geteste apps komen in aanmerking voor verder onderzoek. De wetenschappelijke evaluatie van cyclus-apps is afhankelijk van goede prospectieve studies, uitgevoerd door onafhankelijke onderzoekers die vrij zijn van commerciële belangen.

Commentaar

We kunnen de ontwikkeling van degelijke apps alleen maar toejuichen. Ze kunnen het de gebruikers makkelijker maken om de vruchtbare periode goed te herkennen. Nu moeten de belangrijke prospectieve studies wordenuitgevoerd om de kwaliteit te kunnen garanderen en verbeteren. Een volgende of parallelle stap is het ontwikkelen van eenvoudige en betrouwbare meetinstrumenten die aan dergelijke apps gekoppeld kunnen worden. Eenvoudige temperatuurmeting via bijvoorbeeld een i-button, een armband… die meteen de app de nodige informatie geven volgens een gecertificeerd algoritme. En dit het liefst gecombineerd met een voeler, die bijvoorbeeld de cervixslijmkwaliteit kan meten. Vroeg of laat moeten dergelijke toestellen toch ontwikkeld kunnen worden.

Wel is het belangrijk dat de vrouw zich bewust blijft van haar vruchtbaarheid en hier niet van vervreemdt, omdat een ‘app’ alles overneemt…

Stanford (2017)

Joseph B. Stanford en Christina A. Porucznik

Enrollment, Childbearing Motivations, and Intentions of Couples in the Creighton Model Effectiveness, Intentions, and Behaviors Assessment (CEIBA) Study

Frontiers in Medicine September 2017/4/Article 147

Natuurlijke geboorteregelingsmethoden gebruiken biologische vruchtbaarheidsindicatoren om vrouwen te helpen bij het bepalen van het begin, de piek en het einde van de fertiele fase van hun menstruele cyclus. Met deze kennis kunnen vrouwen en koppels deze indicatoren gebruiken om een zwangerschap na te streven of te vermijden en om hun menstruele cyclus te volgen om gezondheidsredenen. Het Creighton Model is een gestandaardiseerd systeem, waarbij het cervixslijm wordt beoordeeld. Onderzoekers voerden een prospectieve cohortstudie uit om de motivatie, de intenties en het gedrag in te schatten en de impact ervan op de effectiviteit om een conceptie te vermijden of na te streven bij nieuwe gebruikers.

Deze studie geeft de kenmerken aan van de nieuw-geregistreerde deelnemers aan het programma van het Creighton Model.

De deelnemers werden gerekruteerd door 17 programma’s in de VS en Canada. De deelnemers vulden een uitgebreide vragenlijst in. Paren met een actieve kinderwens of een geschiedenis van subfertiliteit werden uitgesloten. Van de 1.132 gescreende paren werden slechts 429 tot de studie toegelaten, hierbij 305 vrouwen en 290 mannen. De meesten waren verloofd (39%) of gehuwd (51%), afgestudeerd, blank en katholiek (80%).

De onderzoekers stelden vast dat de hoofdreden om de Creighton Modelmethode te leren, voor de vrouwen het feit was dat ze een natuurlijke methode zochten (91%), gevolgd door ethisch-religieuze redenen (70%), ontbreken van bijwerkingen (71%) en kennis van de menstruele cyclus en vruchtbaarheid (62%). Ongeveer 21% van de vrouwen wilden binnen het jaar zwanger worden en 60% binnen één tot drie jaar. Voor de mannen was het eveneens de vraag naar een natuurlijke methode (76%) en ethisch-religieuze redenen (70%). Daarna volgden de keuze van de partner (62) en de afwezigheid van bijwerkingen (61%).

Opvallend was het feit dat een meerderheid van de gescreende paren moest worden uitgesloten wegens actieve kinderwens (59%) of fertiliteitsproblemen (48%). Een gelijkaardige studie tussen 1996 en 2000 bevatte slechts 19% paren met kinderwens. Deze verandering hangt blijkbaar samen met de interesse voor fertiliteitsapps en de nood aan advies voor kinderwens, veeleer dan voor geboortebeperking.

Één van de doelen van deze studie is een vergelijking te maken tussen de intentie rond zwangerschap en het concrete gedrag. De theory of reasoned action stelt dat de intentie tot een bepaald gedrag de beste voorspeller is van het gedrag van een persoon. Deze intentie wordt op haar beurt bepaald door verlangens, die door motivaties en andere factoren worden beïnvloed. Het is de bedoeling om in verdere studies te kijken hoe de verbanden tussen verlangen, intentie, gedrag en vruchtbaarheidsresultaten (zwangerschappen) zich in deze populatie kwantitatief verhouden.

Commentaar

Vaak wordt gesteld dat paren om religieuze redenen voor natuurlijke methoden kiezen. Zelfs in deze selectieve groep is dit slechts de derde reden (tweede bij de mannen). In een Duitse studie van de jaren 80 was de levensbeschouwing voor Sensiplan (toen nog NFP) met slechts enkele procent de laatste in een rij, waar betrouwbaarheid, gebrek aan bijwerkingen, natuurlijk en partnerbetrokken ruim hoger scoorden. Het zou goed zijn na te gaan hoe de situatie in Europa en meer bepaald in België op dit ogenblik is. Alleen kosten dergelijke studies handenvol geld…

Fehring (2017)

Fehring, R.J., Schneider, M., and Bouchard, T.

Effectiveness of an Online Natural Family Planning Program for Breastfeeding women.

Journal of Obstetric Gynecologic & Neonatal Nursing

Deze longitudinale vergelijkende cohortstudie van 816 vrouwen uit de VS en vijf andere landen, evalueert het aantal zwangerschappen tijdens de borstvoeding bij vrouwen die om hun vruchtbaarheid te bepalen, een elektronische hormonale vruchtbaarheidsmonitor gebruiken en/of de cervixslijmwaarneming volgens het Marquette-Systeem toepassen.

Deelnemers kregen online de instructie om gemeenschap te vermijden op hoogvruchtbare dagen en 3 dagen na de door de cervixslijmwaarneming bepaalde piekdag. De bevallingsdag tot terugkeer van de menstruatie werd beschouwd als cyclus 0. Na terugkeer van de menstruatie beschouwden vrouwen zich vruchtbaar vanaf dag 10 tot drie dagen na de piekdag van de monitor of de waargenomen slijmpiekdag. In de volgende cycli begon de vruchtbare periode telkens een dag vroeger, dus resp. vanaf dag 9, 8, 7 en 6. Dit weerspiegelt de postpartum latere LH-piek in de eerste zes cycli postpartum. Daarna volgt de vrouw de gewone regels van het Marquette-systeem.

In de loop van 12 cycli waren er 62 ongeplande zwangerschappen op 816; dat betekent 14 op de 100. Slechts 7 zwangerschappen ontstonden bij correct gebruik; dus een methodefout van 3 op de 100. Zes zwangerschappen ontstonden tijdens de postpartumamenorrhee. Dertien zwangerschappen waren te wijten aan gebruikersfouten, waarbij het koppel aangaf zich bewust niet aan de instructies te hebben gehouden. Bij correct gebruik van de slijmobservaties waren geen ongeplande zwangerschappen. Er waren echter wel meer ongeplande zwangerschappen door gebruikersfouten (81 op de 100, evenwel op een kleine groep van slechts 45 vrouwen), waardoor men concludeert dat veel te maken heeft met de motivatie om een volgende zwangerschap effectief te vermijden.

De auteurs plannen verdere studies en de verdere ontwikkeling van apps en de mogelijkheid om de online-ondersteuning aan te vullen met persoonlijke begeleiding.

Commentaar

De borstvoedingsperiode is een bijzondere periode, waarbij de vruchtbaarheid weliswaar verminderd is, maar de onthoudingsperiode tegelijk veel langer. Momenteel levert een individuele begeleiding met sensiplan® nog steeds de beste resultaten op (gebruikersfouten onder de 2 %). Maar er is zeker een toekomst weggelegd voor het gebruik van apps en andere elektronische monitoringsystemen. Het initiatief tot onderzoek hiertoe, zoals nu door de Marquette University, moet zeker worden aangemoedigd. Toch zal het nog veel werk vragen en vooral ook ernstige investeringen om Sensiplan hierbij te evenaren, en een duidelijke marker te vinden die ook de borstvoedingsperiode voorziet van een feitelijk correct fertiel venster. De onnodig lange onthoudingsperiode kunnen verkorten tot de écht vruchtbare dagen, is een sleutelfactor om het aantal gebruikersfouten substantieel te verminderen.

Van Eekelen (2017)

R.I. van Eekelen, R.I. Scholten, J.W. Tjon-Kon-Fat, P. van der Steeg, P. Steures, M. Hompes, F. van Wely, B.W. van der Veen, M.J. Mol, E.R. Eijkemans, E.R. Te Velde en N. van Geloven

Natural conception: repeated predictions over time

Human Reproduction

Paren met kinderwens die een jaar gemeenschap hebben zonder resultaat, worden als subfertiel beschouwd. Ongeveer 30 tot 60% van deze paren met onverklaarde subfertiliteit zullen het daaropvolgende jaar vooralsnog spontaan zwanger worden. Volgens de Europese richtlijnen zouden deze paren 2 jaar moeten proberen alvorens over te stappen naar medische behandeling. Meestal gebruikt men de score van Hunault om de zwangerschapskans te berekenen.

Om nog beter te kunnen inschatten wanneer paren medische hulp moeten inroepen, ontwikkelden Van Eekelen et al. een model dat gebruikt kan worden tijdens een voorbereiding voor behandeling, waarbij de kans op een natuurlijke bevruchting opnieuw kan worden ingeschat.

De onderzoekers gebruikten een cohort van 4 999 paren uit 38 fertiliteitscentra in Nederland, waarbij de vrouw geen afgesloten eileiders had of anovulatie vertoonde, en waarvan de man geen lage spermaconcentratie had. Het resultaat was de tijd tot een zwangerschap met levend geboren baby. Ze merkten dat 1 053 (21%) van de vrouwen na 8 maanden natuurlijk zwanger waren met een doorgaande zwangerschap. Hun model schatte mediaan 27% zwangerschapskans het eerste jaar na de vruchtbaarheidsvoorbereiding. Voor koppels die na een half jaar, één jaar en anderhalf jaar nog niet zwanger waren, veranderde de zwangerschapskans voor het komende jaar naar 20%, 15% en 13%.

Commentaar

Indien dit model wordt geëvalueerd in verder onderzoek, kan het zeker subfertiele paren helpen om te weten of ze een medische behandeling nodig hebben of in tegendeel spontaan zwanger zullen worden. Waar we geen zekerheid over hebben in deze studie, is of er wel gemeenschap in het vruchtbare venster plaatsvond. Alleen dan is een bevruchting immers mogelijk. Het zou dus zeker een pluspunt zijn om koppels met kinderwens een grondige kennis van de eigen vruchtbaarheid te geven, zodat het fertiele venster zeker optimaal benut wordt, en zo de kans op een spontane zwangerschap maximaal wordt. Een gelijkaardig prognostisch model, maar dan met gebruik van bijvoorbeeld sensiplan® zou zeker behulpzaam zijn en wellicht zelfs het slaagpercentage verhogen.

Frank-Herrmann (2017)

P. Frank‑Herrmann, · C. Jacobs, · E. Jenetzky, · C. Gnoth, · C. Pyper, · S. Baur, · G. Freundl, · M. Goeckenjan, · T. Strowitzki

Natural conception rates in subfertile couples following fertility awareness

Gynecologic Endocrinology and Reproductive Medicine

Het doel van de studie was de cumulatieve zwangerschapscijfers analyseren van subfertiele paren na een cursus vruchtbaarheidsbewustzijn.

Een prospectieve observationele cohortstudie volgde tussen 2004 en 2008 187 subfertiele vrouwen, die 8 maanden lang hun vruchtbare fase met Sensiplan hadden gevolgd, nadat ze hierover een basiscursus hadden gevolgd. De vrouwen tussen 21 en 47 jaar hadden vóór studiedeelname gemiddeld al 3,5 jaar geprobeerd om zwanger te worden (bereik 1 tot 8 jaar). Vrouwen met amenorroe en/of met afgesloten eileiders en/of als er ernstige fertiliteitsproblemen bij de man bekend waren, werden uitgesloten. Zeven vrouwen, die in eerste instantie aan de studie wilden deelnemen, werden zwanger tijdens de cyclus onmiddellijk voorafgaand aan de Sensiplan-opleiding: deze worden beschouwd als het aantal spontane zwangerschappen per cyclus in de cohorte zonder vruchtbaarheidsbewustzijn.

De cumulatieve zwangerschapskans van subfertiele paren na een cursus vruchtbaarheidsbewustzijn bedroeg 38% (95% CI 27-49%; 58 zwangerschappen) na acht maanden observatie, wat aanzienlijk hoger is dan de geschatte gewone zwangerschapskans van 21,6% bij ongetrainde paren in dezelfde cohort. Voor paren die 1-2 jaar hadden geprobeerd om zwanger te worden, lag het zwangerschapspercentage na 8 maanden nog hoger: 56%. Vrouwen boven 35 jaar (cumulatieve zwangerschapskans 25%, p = 0,06) en paren die meer dan 2 jaar hadden geprobeerd om zwanger te worden (cumulatieve zwangerschapskans 17%, p < 0.01), hadden allemaal een aanzienlijk verminderde kans om natuurlijk zwanger te worden.

De auteurs besluiten dat het een redelijke eerstelijnstherapie is bij subfertiele vrouwen, als zij via Sensiplan leren om het vruchtbare venster in hun menstruele cyclus te bepalen.

Commentaar

Gezien de enorme kosten, maar ook de risico’s die met kunstmatige bevruchtingstechnieken gepaard gaan – wat prof. em. te Velde ook aanhaalt – zouden onze overheden en zorgverzekeraars veel meer moeten investeren in Sensiplan en zouden ze de organisaties, die voor de kwaliteit van de consulenten zorgen, deftig moeten betoelagen. Dit zou onze maatschappij en de bevolking veel geld en leed kunnen besparen.

Mutsaerts (2016)

M.A.Q. Mutsaerts

Leefstijlinterventie bij obese subfertiele vrouwen

Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D916

Dit artikel bespreekt een onderzoek waarin twee groepen verminderd vruchtbare vrouwen (geen zwangerschap na > 1 jaar onbeschermde gemeenschap) met elkaar vergeleken worden bij het bereiken van een zwangerschap binnen twee jaar. Beide groepen vrouwen zijn verminderd vruchtbaar, hebben een leeftijd van 18-38 jaar en hebben een BMI van meer dan 29. Beide groepen vrouwen, die geen duidelijk aanwijsbare ziekten hadden zoals endometriose, premature ovariële insufficiëntie of hormonale storingen, werden twee jaar gevolgd. De ene groep (interventiegroep) werd eerst een programma aangeboden, gericht op gewichtsverlies van 5-10%. Na 6 maanden konden zij starten met vruchtbaarheidsbehandeling. De andere groep (controlegroep) startte direct met vruchtbaarheidsbehandelingen.

De totale duur van het onderzoek was twee jaar. Doordat de interventiegroep eerst begon met de leefstijlinterventie, waren het aantal maanden van vruchtbaarheidsbehandeling niet gelijk in beide groepen. De interventiegroep volgde eerst 6 maanden leefstijlinterventie en startte daarna met 18 maanden vruchtbaarheidsbehandeling. De controlegroep startte direct en had daarmee 24 maanden vruchtbaarheidsbehandeling. Beide groepen waren even groot (289 en 285 vrouwen). In de interventiegroep werden 76 kinderen geboren, in de controlegroep 100 (35,2%). Wanneer echter alle zwangerschappen werden meegeteld die ook ná het afsluiten van de twee jaar eindigden, was er geen significant verschil in het aantal geboren eenlingen. Namelijk 90 (32,1%) in de interventiegroep en 111 (39,1%) in de controlegroep. Belangrijke bijkomstigheid was dat in de interventiegroep minder vruchtbaarheidsbehandelingen plaatsvonden en meer spontane concepties optraden. Leefstijlinterventie (in dit geval gewichtsverlies van 5-10%) bleek in dit onderzoek dus te leiden tot een toename van de kans op een spontane zwangerschap.

Commentaar

Voor ons als Sensiplan consulenten is het belangrijk kritisch te kijken naar dit soort onderzoeken. Op het eerste gezicht toont dit onderzoek aan dat er na het volgen van een leefstijlinterventie niet méér eenlingen worden geboren dan bij vrouwen die direct starten met een vruchtbaarheidsbehandeling. Maar bij kritische beschouwing heeft de groep vrouwen die in gewicht afneemt méér kans op een spontane zwangerschap en ondergaat minder behandelingen dan de groep vrouwen die dit gewichtsverlies niet heeft. Het aantal kinderen dat geboren wordt is vervolgens niet significant verschillend als de geboorten ná de follow-up periode ook meegeteld worden.

Een spontane zwangerschap is enorm bemoedigend voor een (verminderd vruchtbare) vrouw. Ook voor een eventuele volgende zwangerschap zal ze minder snel een vruchtbaarheidsbehandeling wensen. Ze weet immers dat een spontaan zwangerschap mogelijk is.

Een interessant onderzoek dat kritisch gelezen moet worden omdat deze twee groepen verminderd vruchtbare vrouwen niet even lang onder dezelfde omstandigheden vergeleken werden.

 

Berglund Scherwitzl (2016)

E. Berglund Scherwitzl, K. Gemzell Danielsson et al.

Fertility awareness-based mobile application for contraception

European Journal for Contraception and Reproductive Health Care 21(3):234-241

In dit onderzoek wordt de ‘Natural Cycles’ vruchtbaarheidsapp onderzocht op effectiviteit.

Aan 4054 vrouwen (18-45 jaar, Zweden) werd gevraagd hun gegevens via de app over te dragen en later een vragenlijst in te vullen. De belangrijkste vraag die beantwoord moest worden, was of een zwangerschap was opgetreden, ondanks gebruik van de ‘Natural Cycles’ vruchtbaarheidsapp.

De onderliggende technologie van deze App is een algoritme dat na invoering van de basale lichaamstemperatuur een groene (veilig) of een rode (onveilig) dag weergeeft. De dag van ovulatie, de luteale fase, de folliculaire fase, de cycluslengte en de gemiddelde temperatuur van de fases worden berekend. Het algoritme ‘leert’ van voorgaande cycli en kan daardoor de te verwachten ovulatie of menstruatie ‘voorspellen’. Op rode dagen wordt de vrouw gewaarschuwd om zich te beschermen tegen zwangerschap. De vrouw kan ook notities inbrengen zoals seksuele activiteit of het resultaat van een zwangerschapstest. Een mogelijke zwangerschap wordt door de app aangegeven, wanneer de luteale fase lang(er) duurt en/of wanneer de basale lichaamstemperatuur consistent hoog blijft.

Tussen augustus 2014 en maart 2015 werden de vrouwen gerekruteerd en werd hen gevraagd hun data anoniem ter beschikking te stellen. De vrouwen werd gevraagd de app ten minste drie maanden te gebruiken, ten minste 20 dagen data aan te leveren en geen zwangerschap na te streven. Van de 4054 vrouwen waren er 1233 vrouwen die de vragenlijst invulden (30%).

Zwangerschappen werden vanuit de app aangegeven via een notitie na een zwangerschapstest of na een ‘positief’ antwoord in de vragenlijst. De Pearl-index voor de perfect-use kwam uit op 0,5. De Pearl-index voor typical-use (gebruikerszekerheid) kwam uit op 7 – 9,8 (afhankelijk van het al dan niet meetellen van de ‘onbekende zwangerschappen’ van vrouwen die de vragenlijst niet volledig invulden), namelijk 143 zwangerschappen op 2085 ‘vrouwenjaren’.

34 % van de deelnemers stopte met het gebruik van de app voordat het onderzoek afgelopen was. Dat is hoog. Het is niet duidelijk waarom dit zo hoog was. Het aantal groene dagen is een belangrijke maat voor de gebruikersvriendelijkheid van de methode. Vrouwen met minder dan 50% groene dagen in hun cyclus hadden een 41% grotere kans om het gebruik van de app te staken dan vrouwen met meer dan 50% groene dagen.

De bevindingen van de effectiviteit van verschillende natuurlijke anticonceptiemethoden variëren nogal. Het kan liggen aan de indicatoren die gebruikt worden (menstruatie, temperatuur, cervixslijm of een combinatie), aan de sociale setting of aan de studieopzet. Een methode met alleen slijmobservatie komt uit op een typical-use Pearl-index van 20. Een prospectieve studie in Duitsland komt uit op een typical-use Pearl-index van 1,8 gebruikmakend van temperatuur én cervixslijm. (De sensiplan® methode !). De effectiviteit van ‘Natural Cycles’ hangt af van de precisie van het algoritme en het gedrag van de gebruiker. Betere voorlichting ten aanzien van het gedrag van de gebruiker zou de typical-use kunnen verbeteren.

De studie naar deze app was heel kortdurend. Het gemiddeld aantal cycli was 6,3 per vrouw en de drop-out 34 %. De informatie die verkregen werd over de seksuele activiteit, was erg gering omdat het niet verplicht was dit aan te geven op de app of vragenlijst. In de toekomst zou een prospectieve studie over een langere tijdsduur aan te raden zijn. De app met temperatuurmeting en interpretatie door middel van een algoritme is een verbetering ten opzichte van traditionele natuurlijke methoden (kalender, alléén cervixslijm). Vooral bruikbaar voor paren die bereid zijn zich te onthouden of zich anderszins te beschermen in de aangegeven (rode) vruchtbare periode.

Commentaar

Het is altijd belangrijk de typical-use van methoden te vergelijken. Het is de gebruikerszekerheid waar het in de praktijk voor de desbetreffende vrouw op neerkomt…. De hoge gebruikerszekerheid van sensiplan®, ook genoemd in het artikel, is bereikt door de methoderegels die gedoceerd worden. Temperatuurregels én slijmobservatie samen (symptothermale methode) én kennisoverdracht leidt tot deze hoge betrouwbaarheid. De betrouwbaarheidsonderzoeken zijn tot nu toe alleen in Duitsland gedaan. Of de hoge betrouwbaarheid ook gehaald wordt zonder onderricht (dus zelf de regels leren via het boek) is (nog) niet bekend.

De ‘Natural Cycles’ vruchtbaarheidsapp heeft een typical-use Pearl-index van meer dan 7, terwijl de perfect-use Pearl-Index slechts 0,5 is. Vrouwen lijken meer onderricht nodig te hebben om goed om te gaan met de rode (onveilig) dagen. Veel vrouwen waren wel tevreden met de app, maar 34 % staakte toch het gebruik ervan.

Hoe de cyclusapp omgaat met temperatuurstoringen werd in het onderzoek niet vermeld. Het algoritme rekent met gemiddelde temperaturen van de verschillende fasen van de cyclus. De gebruikers van de symptothermale methode sensiplan® krijgen onderricht hoe om te gaan met storingen alvorens de temperatuurregels en cervixslijmregels te interpreteren. Ook kennen Sensiplan-gebruikers de risico’s van onbeschermde gemeenschap binnen het vruchtbaar venster. De gebruikerszekerheid van sensiplan® is zo hoog, omdat de risico’s die genomen worden van onbeschermde gemeenschap in het vruchtbaar venster vaak genomen worden op dagen dat de vruchtbaarheid (nog) niet zo hoog is. Bij gebruik van een temperatuurapp alléén is er geen extra kennisoverdracht van vruchtbaarheidsbewustzijn. De app is betrouwbaar bij perfect gebruik, maar hoe gebruikersvriendelijk (veilig en gemakkelijk) is de app als 34 % toch stopt met het gebruik ervan, en veel vrouwen de app niet perfect blijken te (kunnen) gebruiken?

Drie van de vier auteurs waren direct betrokken bij de ontwikkeling van de desbetreffende app.

Faes (2016)

E. Faes, J. Van de Walle en Y. Jacquemyn

‘Fertility awareness’-methoden: oud nieuws?

Tijdschrift voor Geneeskunde, 2016,72/2: 88-95

In dit themanummer van het Vlaams Tijdschrift voor Geneeskunde gaan de auteurs in op fertility awareness-methoden(FAM’s) als contraceptie. Ze stellen vast dat deze ‘natuurlijke’ methoden in het aanbod veelal vergeten worden. Als de vraag naar niet-hormonale contraceptie wordt gesteld, blijft het antwoord mogelijk beperkt tot het koperspiraal en het condoom. De verschillende bronnen die artsen raadplegen, laten meestal na deze FAM’s te vermelden. De laatste uitgave van het ’Medical Eligibility Criteria Wheel for Contraceptive Use’ van de WHO laat na om bij een bepaalde medische aandoening natuurlijke methoden als optie te vermelden, terwijl ze wél vermeld worden in het volledige handboek. Op thuisarts.nl van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) worden wel ’weinig betrouwbare methoden’ vermeld, terwijl het Vlaamse Domus Medica enkel richtlijnen over hormonale anticonceptie geeft. De auteurs stellen vast dat de beperkte informatie het risico inhoudt dat artsen, verpleegkundigen en vroedvrouwen weinig tot zelfs niet vertrouwd zijn met FAM’s.

Daarop geven de auteurs een basisinzicht in de fysiologische achtergrond en het fertiele venster met de huidige wetenschappelijke kennis en evidentie. Ze stellen dat de kennis van de eigen vruchtbaarheid gebruikt kan worden om zowel een zwangerschap bewust te vermijden als om een kinderwens te vervullen, maar gaan hier verder in op het contraceptieve aspect van de FAM’s. Wel wordt verwezen naar een recent artikel van Thijssen et al. rond zwangerschapswens, dat ook eerder in ’t Periodiekje’ besproken werd.

Hierop volgt een korte beschrijving van de verschillende FAM’s die vandaag het meest gekend zijn, met telkens de vermelding van de betrouwbaarheid. Eerst wordt verwezen naar de kalendermethode, die met de ‘Standard Days Method’ (SDM) een hedendaagse vorm gekregen heeft met een doeltreffendheid (faalcijfer) van 4,8% bij perfect gebruik, 12% bij typisch gebruik. De auteurs vergelijken deze cijfers met de pil met een faalcijfer van 0,3% resp. 9%. Daarna wordt de temperatuurmethode besproken: perfect gebruik 1%; andere gegevens zijn niet bekend. Deze methode kent een lange pre-ovulatoire onthoudingsperiode. Dit heeft geleid tot het ontwikkelen van gecombineerde methoden. Vervolgens worden de cervicale mucusmethoden beschreven. Billings: faalcijfer bij perfect gebruik 0,5%, typisch gebruik 10,5% tot 22,3%; Creighton Model, 0,5% resp. 17,1% en de Two Days Method 3,5% resp. 13,7%.

Een nieuw gegeven dat tot op heden geen onderdeel uitmaakt van FAM’s is ‘het pupilteken’, onderzocht door prof.dr. Brosens. Dit zou een antwoord kunnen bieden op de overschatting van het fertiele venster door middel van observatie van het cervicale mucussymptoom. Ten slotte worden de sympto-thermale methoden vermeld. Hier wordt meer specifiek de methode Sensiplan voorgesteld. Naast de betrouwbaarheid van andere sympto-thermale methoden met typisch gebruik tussen 0,2% en 20%, geeft Sensiplan voor typisch gebruik 1,8% aan.

Cyclusmonitoren worden kort vermeld, maar tot op heden is er volgens de auteurs nog geen apparaat op de markt dat een hogere betrouwbaarheid biedt dan de klassieke FAM’s.

In de bespreking wijzen de auteurs op het feit dat de literatuur over FAM’s gekenmerkt wordt door veel beschrijvende in plaats van vergelijkende en/of gerandomiseerde onderzoeken. Idealiter zou een gerandomiseerde studie van een FAM met bijvoorbeeld orale anticonceptie of van twee verschillende FAM’s onderzocht kunnen worden. In ieder geval blijkt het voor de gezondheidswerkers in deze periode van cijfermatige informatie en evidence-based medicine moeilijk om een concreet advies over FAM’s aan te bieden. Toch menen de auteurs dat iedereen die begaan is met anticonceptieve counseling zich blijvend moet informeren over de bestaande methoden zodat de anticonceptieraadpleging zich niet beperkt tot de alom bekende klassiekers zoals de pil, het spiraal, het condoom en sterilisatie.

Commentaar

Dit artikel is voor de Vlaamse context belangrijk, omdat het hier gaat om een themanummer dat artsen hopelijk vaker zullen raadplegen, als zij anticonceptieadvies moeten geven. Wie de cijfers leest, kan moeilijk de kwaliteit en het potentieel van Sensiplan ontkennen, zeker als dat vergeleken wordt met de bekende cijfers van de pil. In deze tijd van evidence-based medicine verwachten we inderdaad meer vergelijkbaar cijfermateriaal. Gerandomiseerde onderzoeken lijken ons weinig realistisch, omdat het gebruik van FAM’s, evenals dat van andere anticonceptiva, veel te maken hebben met de motivatie van de vrouw of het paar. Iemand die gemotiveerd is om een pil te slikken en blind wordt gestuurd naar bv. Sensiplan zal uiteraard slechter scoren, dan iemand die deze methode net wél wil, en vice versa. Wel zou bijvoorbeeld een vergelijkende studie kunnen worden uitgevoerd, waarbij de faalcijfers van gemotiveerde mensen in beide groepen worden vergeleken. Maar wie dat wil financieren is natuurlijk een andere zaak.

Frank-Herrmann (2015)

Petra Frank-Herrmann, S. Baur, G. Freundl, C. Gnoth, T. Rabe, T. Strowitzki

Natürliche Familienplanung – aktueller Stand

Der Gynäkologe 48(9):657-666

De interesse voor ‘natural family planning’ (NFP) is de laatste jaren gestegen. Vrouwen zoeken een alternatief voor de huidige gangbare methodes die op de markt zijn en proberen daarbijeen betrouwbaar alternatief te vinden. NFP is een verzamelnaam voor veel verschillende natuurlijke methodes die zich onderscheiden in betrouwbaarheid, gebruiksvriendelijkheid en acceptatie.Om dit inzichtelijk te maken heeft de ‘Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungmedizin (DGGEF) een richtlijn opgesteld t.a.v. de huidige stand van zaken.

Meerdere wetenschappelijke publicaties over de zwangerschapskans binnen het fertiele venster en de anticonceptieve betrouwbaarheid van de natuurlijke methodes van de afgelopen dertig jaar zijn vergeleken. Data zijn verzameld uit overwegend prospectieve cohortstudies van verschillende Europese en Amerikaanse databanken en ook een WHO databank.

In de moderne NFP methodes observeren vrouwen lichaamssymptomen gedurende hun actuele cyclus, die niet regelmatig hoeft te zijn. De oude kalendermethode is verouderd. Een NFP-methode kan gebaseerd zijn op slijmobservatie (Billings, ‘Modified Mucus Methode’, Creighton-model, Two-Days-Method), op temperatuurverandering (Döring methode, Coverline-methode), of op beide (Sensiplan®, Rötzer-methode, verschillende Anglo-Amerikaanse methodes, CLER methode). Een NFP- methode kan ook verwerkt zijn in een cycluscomputer (Persona®, Ladycomp®, Bioself®, Cyclotest®). De verschillende natuurlijke methodes hebben een duidelijk verschillende mate van betrouwbaarheid. De verschillende categorieën zijn: zeer betrouwbaar (Pearl-Index < 1), matig, redelijk betrouwbaar (Pearl-Index 1-4) en onbetrouwbaar (Pearl-Index > 4).

De methodes die alleen op slijmobservaties zijn gebaseerd, zijn matig betrouwbaar tot onbetrouwbaar. Van de methodes die zich baseren op slijm én temperatuur, is alleen Sensiplan zeer betrouwbaar (methodezekerheid 0,4). De betrouwbaarheid van hormoon- of cycluscomputers is op dit moment nog wisselend en bereikt nog niet de betrouwbaarheid van ‘de pil’ of de NFP-methode Sensiplan®. De temperatuurcomputers Cyclotest® en Ladycomp® zijn naar schatting redelijk betrouwbaar. Prospectieve cohortstudies om de methode en gebruikerszekerheid vast te stellen zijn echter niet voorhanden. De hormooncomputer Persona® is met een methodezekerheid van 6 een onbetrouwbare methode.

Voordelen van een natuurlijke methode zijn de omkeerbaarheid van de methode, bruikbaar bij zowel kinderwens als anticonceptie. Het vruchtbaarheidsbewustzijn van de vrouw wordt vergroot en er zijn geen bijwerkingen. Nadelen zijn regelmatige observaties en een leerfase van 1-3 maanden. De natuurlijke methodes gaan uit van seksuele onthouding of een overbrugging van de fertiele fase d.m.v. een andere methode. De goede resultaten met Sensiplan® zijn bereikt na consultatie met gecertificeerde consulenten. Of deze hoge betrouwbaarheid ook wordt bereikt na zelfstudie uit internetbronnen moet onderzocht worden.

Coomarasamy (2015)

A. Coomarasamy, H. Williams et al.

A Randomized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages

The New England Journal of Medicine 373;22:2141-2148

Progesteron is essentieel voor het behoud van de zwangerschap. Het is echter niet zeker of het toedienen van progesteron de kans op een levend geboren kind doet toenemen bij vrouwen met een geschiedenis van herhaalde miskramen.

Om dit te onderzoeken is de ‘PROMISE’-trial opgezet. Deelnemers in de ‘PROMISE’-trial werden gerekruteerd vanuit verschillende ziekenhuizen in het Verenigd Koninkrijk (36) en Nederland (9). Vrouwen in de leeftijd van 18-39 jaar, die op een natuurlijke manier zwanger konden raken en al drie of meer miskramen hadden gehad, werd gevraagd mee te doen aan dit onderzoek (1568 vrouwen). 836 vrouwen bleken ‘geschikt’ en ‘welwillend’ om mee te doen aan dit onderzoek. Redenen van ‘ongeschiktheid’ waren bijvoorbeeld niet zwanger kunnen raken binnen het jaar of het hebben van onderliggende ziekte(s), die de kans op een miskraam aantoonbaar verhogen.

Deze 836 vrouwen werden ‘dubbelblind’ in twee groepen ingedeeld. Dit houdt in dat de vrouw en de verpleegkundige zelf niet wisten of er progesteron (400mg tweemaal daags, vaginaal) dan wel een placebo werd toegediend. Het middel werd toegediend vanaf het moment na een positieve zwangerschapstest (niet later dan 6 weken zwangerschap) tot en met de duur van 12 weken zwangerschap. De computergestuurde randomisatie hield rekening met aanwezige verschillen in de groep. De groepen verschilden daardoor niet significant in bijvoorbeeld leeftijdsgemiddelde, gemiddelde BMI en de aan- of afwezigheid van polycysteuze ovaria. Eventuele andere risicofactoren voor het krijgen van miskramen waren door middel van een computergestuurde randomisatie gelijk verdeeld over de beide groepen.

Primaire uitkomstmaat was het aantal levendgeborenen na 24 weken zwangerschap. Secundaire uitkomstmaten waren o.a. aanwezigheid van zwangerschap bij 6-8 weken en 12 weken, congenitale en genitale afwijkingen.

De conclusie van deze ‘PROMISE’-trial is dat progesterontherapie in het eerste trimester van een zwangerschap niet resulteert in een hoger aantal levend geboren kinderen bij vrouwen met een geschiedenis van onverklaarde herhaalde miskramen. Ook de secundaire uitkomstmaten waren niet significant verschillend tussen beide groepen.

Discussiepunt in het onderzoek was de manier van toediening en het tijdstip van toediening van progesteron. Progesteron werd (pas) toegediend na vaststelling van de zwangerschap door middel van een urinetest. De studie heeft niet kunnen aangeven of de therapie effectiever zou zijn geweest als progesteron was toegediend tijdens de luteale fase van de cyclus.

Commentaar

Dit onderzoek is interessant voor ons als Sensiplan-gebruikers en -consulenten. Maar het roept ook extra vragen op. Wat is er bekend ten aanzien van het cyclusverloop van deze vrouwen? Extra progesterontoediening werd gestart op het moment van vaststellen van de zwangerschap. Zou het voor vrouwen met een verkorte luteale fase verschil gemaakt hebben, als progesteron werd toegediend vanaf de dag van de eerste hogere temperatuur? Toedienen van extra progesteron vanaf het vaststellen van de zwangerschap lijkt dus niet significant bij te dragen. Echter, gemeten aan de onderzoeksresultaten, lijkt het ook niet schadelijk te zijn.

Roos (2015)

J. Roos, S. Johnson, S. Weddell, E. Godehardt, J. Schiffner, G. Freundl en C. Gnoth

Monitoring the menstrual cycle: Comparison of urinary and serum reproductive hormones referenced to true ovulation

The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2015; 20: 438–450

In deze MeMo (Menstrual Cycle Monitoring) studie werd onderzocht hoe de geslachtshormonen in het bloed en de urine zich verhouden tot de werkelijk bepaalde dag van ovulatie. Dit is interessant, omdat de hormoonprofielen die tot dusver gebruikt werden, afkomstig zijn van onderzoek dat al 30 jaar geleden plaatsvond, met maar 20 deelnemers. In deze MeMo-studie werd onderzocht of de meting van geslachtshormonen in het bloed vergelijkbaar is met de meting van de overeenkomende hormonen in de urine. Deze kennis is belangrijk, omdat de (dagelijkse) bepaling van de hormoonwaarden in de urine namelijk veel minder belastend zijn dan de (dagelijkse) bepaling van hormoonwaarden in het bloed. Met dit onderzoek werd beoogd het tijdstip van de ovulatie, geobjectiveerd door middel van echografie, te correleren aan de hormoonwaarden in urine en bloed. Hierbij werd gekeken naar de waarden van de verschillende hormonen, de stijging (surge) en de piekwaarden. In eerdere onderzoeken werd de ovulatie bepaald op de dag van de piekwaarde van het hormoon LH. In dit MeMo-onderzoek werd de ovulatie vastgelegd op de dag voordat de dominante follikel afwezig was bij echografie.

Welke hormonen werden gemeten? In het bloed waren dat de hormonen LH, estradiol (E2) en progesteron. In de urine waren dat de equivalente hormonen LH, estrone-3-glucuronide (E3G) en pregnanediol-3-glucuronide (P3G). Bij het vaststellen van de hormoonwaarden werd de piekwaarde gedefinieerd als de hoogst gemeten waarde van het bewuste hormoon en de ‘surge’ waarde als de eerste significante stijging boven een voorafgaand basisniveau van dit hormoon. Dit in tegenstelling tot eerdere onderzoeken. Hierbij werd de ‘surge’ gedefinieerd als een twee- of drievoudige verhoging van het aanwezige hormoon.

Aan vrouwen met een ‘ normale’ menstruele cyclus, zonder hormoongebruik, werd gevraagd mee te doen aan dit MeMo-onderzoek. De 40 vrouwen die na selectie in dit onderzoek meededen, varieerden in leeftijd. De mediane leeftijd was 29.5 met een range van 18 tot 37 jaar. Aan deze vrouwen werd gevraagd dagelijks de urine op te vangen, om de andere dag een echo te laten maken van de zich ontwikkelende follikels en op de dag van de echo een bloedmonster te laten nemen. Op deze manier konden de waarden van de urine, de waarden in het bloed, de grootte van de (dominante) follikel(s) en het tijdstip van de ovulatie vastgelegd worden.

Uit het onderzoek bleek dat de hormoonwaarden gemeten in het bloed een ‘excellente’ vergelijkbaarheid hebben met de hormoonwaarden gemeten in de urine. Wanneer de waarden in de urine vergeleken werden met de bloedwaarden van de dag ervoor, bleek de correlatie voor de hormonen oestrogeen en progesteron iets te vergroten; voor LH nam die juist iets af, hiermee verklarend dat er geen relevante vertraging is in de detectie van LH in urine ten opzichte van die in bloed.

Interessant om te vermelden is dat uit dit onderzoek naar voren kwam dat in alle gevallen de hormoonstijging (surge) van oestrogeen en de hormoonstijging van LH voor de ovulatie werden gevonden. In alle gevallen werd de hormoonstijging (surge) van progesteron na de ovulatie gevonden. De piekwaarden van oestrogeen en LH daarentegen werden ook na de ovulatie gevonden. Voor de bepaling van de LH-piek in urine was dit bij 23 procent, en voor de bepaling van de LH-piek in het bloed was dit bij 25 procent van de vrouwen het geval. Hieruit mogen we concluderen dat de LH-piekwaarde geen betrouwbare voorspeller is van de ovulatie.

Deze studie bevestigt dat er duidelijk interindividuele variatie bestaat in hormoonprofielen en de dag van ovulatie bij vrouwen met ogenschijnlijk normale cycli. Het hebben van een ‘normale’ menstruele cyclus garandeert niet dat er een ovulatie is en zelfs heel korte of lange cycli kunnen vruchtbaar zijn. In dit onderzoek werden cycli tussen 22 en 37 dagen gevonden (mediaan 27). De variatie in het optreden van de verschillende geslachtshormonen ten opzichte van elkaar was duidelijk minder groot. De stijging van het hormoon oestrogeen werd meestal 5 dagen voor de ovulatie gevonden, de stijging van het hormoon LH 3-4 dagen later. De LH-stijging startte 1 dag voor de ovulatie en nooit na de objectief vastgestelde ovulatie. Hiermee werd een duidelijk signaal gegeven dat de (vrij constante) opeenvolging van de verschillende hormoonstijgingen van oestrogeen en LH de ovulatie kunnen voorspellen. Uit eerdere onderzoeken (zonder het vaststellen van de ovulatie door middel van echografie) leek het tijdsverschil tussen oestrogeenstijging en LH-stijging veel minder groot. Nu de definitie van de hormoonstijging duidelijker is geformuleerd dan voorheen, nl. als de eerste significante stijging boven een voorafgaand basisniveau van dit hormoon, mag worden gesteld dat deze eerdere resultaten met een aanzienlijk kortere tijdspanne tussen de stijging van het hormoon oestrogeen, LH en ovulatie, onbetrouwbaar zijn. De stijging en de piekwaarden van het hormoon progesteron werden altijd na de ovulatie gevonden. De ‘surge’van LH en de ‘ surge’ van progesteron geven dus een duidelijk signaal van de aanstaande en voorbije ovulatie.

Concluderend werd gesteld dat door de excellente overeenkomst van de gevonden hormoonwaarden in bloed en urine en de duidelijke signalen van hormoonstijgingen ten opzichte van ovulatie, deze waarden gebruikt kunnen worden voor het monitoren van de menstruele cyclus voor anticonceptie, het nastreven van zwangerschap of het bestuderen van abnormaliteiten van cycli.

Een zwaktepunt in het onderzoek was dat het niet voor alle vrijwilligers elke dag mogelijk was de metingen uit te voeren. Sommige analyses zijn uitgevoerd met n<10. Desondanks was de overeenkomst van urine en bloedwaarden hoog en waarschijnlijk zelfs hoger bij frequenter testen. In de toekomst zou het fijn zijn als dit onderzoek herhaald kan worden bij meer dan 40 personen om op deze manier meer kennis te krijgen van de variaties en overeenkomsten in de ‘ normale’ en abnormale menstruele cyclus. Accurate urinemonitoring zou op een dag de bloedtesten wellicht kunnen vervangen, dit ten goede komend aan het klinisch onderzoek.

Commentaar

De kennis van de in Sensiplan gebruikte signalen als veranderingen aan de baarmoedermond en slijmobservatie sluiten nauw aan bij deze bevindingen. We zien ook veel variatie bij vrouwen in de lengte van de cyclus en de lengte van de slijmfasen. De fase tussen de slijmpiek (oestrogeen bepaald) en de temperatuurverhoging (progesteron bepaald) is veel minder variabel. Uit een ander onderzoek (Mucus observations in the fertile window: a better predictor of conception than timing of intercourse, Jamie L.Bigelow et al.) is ook gebleken dat bij timing om de zwangerschapswens te vervullen de kwaliteit van het slijm belangrijker bleek dan het moment van gemeenschap ten opzichte van de ovulatie. De beste kans op zwangerschap is in de 5 dagen voor de ovulatie, dit komt in dit onderzoek overeen met de dag dat het hormoon oestrogeen stijgt. Belangrijk dus bij advies aan paren met kinderwens! Niet zozeer letten op de dag van ovulatie, maar wel op de veranderingen aan het lichaam veroorzaakt door de oestrogeenstijging! Dus slijmkwaliteit, hoge, open en zachte baarmoedermond. Stripjes waarbij alleen de LH-piek gemeten wordt zijn dan minder bruikbaar dan methoden die ook rekening houden met de oestrogeenstijging.

Eijkemans (2014)

M.J. Eijkemans, F. van Poppel, D.F. Habbema, K.R. Smith, H. Leridon, en E.R. te Velde

Too old to have children? Lessons from natural fertility populations

Human Reproduction 29 (6): 1304-1312, 2014

Een veel gestelde vraag aan Sensiplan-consulenten is de vraag hoe een vrouw kan weten dat ze niet langer vruchtbaar is. Voor oudere vrouwen of echtparen die een kind wensen is dit belangrijk, maar ook voor hen die een afgesloten gezin hebben. Nederlandse en Franse onderzoekers wilden achterhalen wanneer vrouwen niet meer vruchtbaar zijn. Dit werd bemoeilijkt omdat er in de huidige maatschappij nog maar weinig bevolkingsgroepen zijn, waar de vrouwen nog een natuurlijke vruchtbaarheid hebben. De meeste paren gebruiken immers anticonceptiva of hebben zich laten steriliseren.

Daarom gingen de auteurs op zoek naar gegevensbronnen uit de 17e tot 19e eeuw in Frankrijk, Quebec, Nederland en Utah, die ze in zes elektronische bestanden opnamen. Daaruit selecteerden ze 15 051 gehuwde vrouwen die tot de leeftijd van 50 jaar gehuwd bleven. De mediane leeftijd waarop de laatste geboorte plaatsvond, was vrij constant en lag tussen 41.8 en 42.6 jaar. Bij 20% van de bevolking vond de laatste geboorte al vóór de leeftijd van 20 jaar plaats. De curve toonde aan dat de leeftijdsgebonden onvruchtbaarheid langzaam steeg naar 35 jaar en dan plots piekte naar 40 jaar. De ongewenste onvruchtbaarheid bedroeg 12% op 35 jaar, 20% op 38 jaar, 50% op 41 jaar en bijna 90% op 45 jaar om 98% te bereiken op 50 jaar. Een vroeg huwelijk en/of vroege eerste zwangerschap was niet verbonden met een vroeg einde van de vruchtbare jaren en ook vrouwen met grote gezinnen hadden niet noodzakelijk een vroeger einde van de vruchtbaarheid. De onderzoekers stelden vast dat hun curve gelijk liep met de bekende huidige curves evenals met de curves van paren die donorinseminatie gebruiken.

Volgens de auteurs van de studie kan de curve gebruikt worden om paren met kinderwens voor te lichten. Vooral vrouwen tussen 31 en 34 jaar hebben nog een goede kans om een kind te krijgen, maar na 35 jaar stijgt de kans op kinderloosheid opvallend sterk. Paren die vooraan de dertig zijn, zouden dus niet langer moeten wachten om kinderen te krijgen. Achteraan de dertig en vooraan de veertig moet men echt niet meer wachten om kinderen te krijgen. Bovendien is op dat ogenblik de kans op kinderen ook nog niet hopeloos. Ook de hoop dat met ivf het effect van de leeftijd niet meespeelt, is fout.

Commentaar

Deze studie is inderdaad een bevestiging van wat reeds gekend is. De vruchtbaarheid neemt vanaf de leeftijd van 35 jaar vrij snel en sterk af. Daarom is het belangrijk om oudere vrouwen met Sensiplan te leren wanneer hun vruchtbare dagen zijn. Hoe beter ze in de cyclus van deze vruchtbare dagen gebruik kunnen maken, hoe meer kans ze hebben om alsnog spontaan zwanger te worden. We weten uit andere studies immers reeds dat met ivf-procedures geen beter resultaat kan worden verkregen dan met een natuurlijke bevruchting.

Thijssen (2014)

A. Thijssen, A. Meier, K. Panis, W. Ombelet

‘Fertility Awareness-Based Methods’ and subfertility: a systematic review

Facts Views & Vision in ObGyn, 2014, 6 (3): 113-123

Methoden van vruchtbaarheidsbewustzijn (MVB) kunnen gebruikt worden om de kans op bevruchting te vergroten. Een literatuuroverzicht werd verricht om in geval van subfertiliteit het verband tussen cervicaal mucus monitoring (CMM) en de dagspecifieke zwangerschapsratio na te gaan. Met andere woorden, hoeveel kans heb je per specifieke dag om spontaan zwanger te worden? Via Medline werden in totaal 3331 artikels nagekeken, waarvan er uiteindelijk 10 werden geselecteerd op basis van hun relevantie. De nagekeken studies toonden aan dat CMM de dagen met de hoogste zwangerschapskans kan bepalen. Volgens de literatuur bestaat er een goede correlatie tussen de vaginale afscheiding en de cyclus-specifieke waarschijnlijkheid van zwangerschap bij normaal vruchtbare koppels, maar een minder goede correlatie bij subfertiele stellen. Hieruit kan men afleiden dat er een dringende nood bestaat aan meer prospectieve, gerandomiseerde studies en prospectieve cohortstudies omtrent CMM in een subfertiele populatie, om de doeltreffendheid van CMM te evalueren in het subfertiele koppel.

Nauwelijks 2% van de uiteindelijke vruchtbare koppels werden zwanger na 12 cycli met onbeschermde coïtus. Na 6 cycli zonder resultaat moet men daaruit subfertiliteit bij 50% van alle koppels aannemen. Voor deze koppels zijn medische en heelkundige behandelingen voorhanden, maar er is nu ook een ongehoord stijgende trend ontstaan om over te stappen naar in vitro fertilisatie (ivf) of artificiële reproductieve technologieën (ART). ART omvat alle behandelingen om een zwangerschap tot stand te brengen mits in vitro manipulatie van humane eicellen, sperma en/of embryo’s. De ontwikkeling van deze technieken heeft zonder de minste twijfel overbehandeling veroorzaakt in de vruchtbaarheidszorg. En nochtans bestaan andere, minder gekende methoden om zwangerschapskansen te verbeteren, namelijk de methoden van vruchtbaarheidsbewustzijn (MVB). Van deze methoden is Sensiplan de methode die het grondigst werd bestudeerd.

Er is een dwingende nood om aan vrouwen vruchtbaarheidsbewustzijn aan te leren. Eerstelijn(ver)zorgers moeten het analfabetisme qua vruchtbaarheid bij de vrouwen in de reproductieve leeftijd bestrijden door het aanleren van deze belangrijke kennis.

Het belangrijkste doel van deze studie was de doeltreffendheid na te gaan van cervicaal mucus als voorspeller van het fertiele venster. Daarenboven wordt specifiek voor het subfertiele koppel  de probabiliteit onderzocht. Gaat CMM gepaard met verhoogde cyclus-specifieke zwangerschapsratio’s?

De Sensiplan-methode kan zowel prospectief als retrospectief worden gebruikt om de periovulatoire periode te bepalen Deze methode heeft haar grote doeltreffendheid bewezen in prospectieve studies, omdat zij steunt op een ‘double check’ -mechanisme: zij kan gebruikt worden door vrouwen met korte, lange of onregelmatige cycli.

Besluit

Er zijn aanwijzingen dat CMM een heel nuttige benadering kan worden voor vrouwen met subfertiliteit van onbekende oorsprong. Om de doeltreffendheid hiervan te bewijzen is nog verder onderzoek nodig.

Indien het bewijs hiervan door verder onderzoek wordt bewezen, zullen meer patiënten zwanger worden zonder ART. Wanneer wij cumulatieve zwangerschapsratio’s na ART vergelijken met cumulatieve zwangerschapsratio’s in natuurlijke cycli  vinden wij gelijklopende curven wat perfect in lijn is met sommige simulatiemodellen. Dit laat vermoeden dat ART natuurlijke zwangerschapsratio’s kan bereiken, maar deze niet kan overtreffen, zodat patiënten geen voordeel zullen halen uit de stormloop naar ART. Mogen deze gegevens helpen om een meer patiëntvriendelijke benadering te bieden in de fertiliteitscentra en om de ART-kosten voor de subfertiele koppels en voor de sociale systemen in deze tijd van besparingen te reduceren.Commentaar

Wij zijn de auteurs van deze review ontzettend dankbaar voor deze moedige en objectieve bijdrage. Alvast een gelegenheid om te reflecteren over de vele aspecten die erdoor worden opgeroepen:

  • de ingrijpende aanpak voor de vrouw en het mensonterend aspect van ivf-behandeling,
  • de gevaren voor de vrouw, soms dodelijke, van eicelrecuperatie en hormonale behandeling,
  •  het lot van de miljoenen ingevroren en overtollige embryo’s en de kost ervan voor de gemeenschap,
  • de talrijke teleurstellingen door  onvervulde verwachtingen wegens lage efficiëntie van ART,
  • meerlingen, zwangerschapsreductie, prematuriteit, misvormingen, kosten voor de gemeenschap,
  • hoogoplopende kosten voor relatief geringe efficiëntie,
  • de wildgroei van fertiliteitscentra.

Rosier (2014)

C. Rossier, L. Senderowicz, A. Soura

Do natural methods count? underreporting of natural contraception in urban Burkina Faso.

Studies in Family Planning, 45(2):171-182, 2014

Investeringen in pil, prikpil, sterilisatie, spiraaltjes en dgl. worden door de WHO aangemoedigd op basis van de vragenlijst van het ‘Health and Demographic Surveillance System’ (HDSS). Natuurlijke methoden worden daarin echter niet uitdrukkelijk vermeld. Rossier et al. toetsten de officiële cijfers voor Burkina Faso aan bij 758 vrouwen met een HDSS-lijst mét natuurlijke methodes. De HDSS-cijfers gaven 32.2% kunstmatige en 5.1% natuurlijke methoden. De lijst van Rossier gaf 32.0% kunstmatige en 26.0% natuurlijke methoden. De ‘unmet need’ (behoeften) van de bevolking zakte van 62.5% plots naar 42%.

Waarom vrouwen niet naar ‘moderne medische methodes’ grijpen, is gekend. Er is weinig keuze, slechte kwaliteit van gezondheidszorg, lange wachttijden en vaak een tekort aan materiaal. Ook blijven deze middelen, ondanks subsidiëring, voor velen te duur. Vaak ook wordt contraceptie geassocieerd met promiscuïteit en is er de schrik voor bijwerkingen.

Vrouwen die geen ‘moderne medische’ contraceptie of condooms gebruiken, zijn dus niet noodzakelijk vrouwen die onbeantwoorde behoeften hebben, maar het zijn vrouwen die liever natuurlijke methoden gebruiken.

Rossier et al. stellen voor te proberen om de mentaliteit te veranderen, zodat moderne methoden aanvaard worden. Anderzijds kan men ook werken aan een beter begrip van natuurlijke methoden, zodat deze betrouwbaarder worden. In ieder geval moeten in kwantitatieve studies rond het gebruik van geboorteregelingsmethoden ook natuurlijke methoden expliciet vermeld worden, zodat men een juist beeld krijgt van de ware behoeften.

Commentaar

Terecht wijzen de onderzoekers erop dat de WHO aan donorlanden (onder meer de EU, de VS en Canada) jarenlang overdreven ‘behoefte’ aan contraceptie hebben voorgespiegeld, waardoor massa’s geld naar ongevraagde contraceptiecampagnes is gegaan. Uit eigen ervaring in ontwikkelingslanden en hier in België, moeten we de vrees van vrouwen voor bijwerkingen van kunstmatige methoden bevestigen. In België heeft men decennia  lang getracht om vrouwen te overtuigen dat verplicht gebruik van condooms als soa-preventie geen teken van wantrouwen of promiscuïteit moest betekenen en dat de pil geen risico’s inhield. We zien dat vrouwen ook in Burkina Faso anticonceptie zien als teken van wantrouwen of vreemdgaan, en men denkt dat die natuurlijke mentaliteit niet meteen moet worden veranderd. De mens kan weliswaar tegennatuurlijk handelen, maar vroeg of laat wreekt zich dat en keert het zich tegen hem. Veeleer geloven we in de tweede optie van Rossier et al. Er moet veel meer geïnvesteerd worden in een degelijke pedagogiek, een methode om mannen en vrouwen in deze (maar ook onze) cultuur te leren omgaan met hun natuurlijke vruchtbaarheid. Wat dat betreft heeft ook Europa dringend nood aan degelijke voorlichting en begeleiding van mannen en vrouwen, zodat ze de door hen gewenste natuurlijke methode met de daarmee verbonden betrouwbaarheid ook in de dagelijkse praktijk correct leren toepassen.

Manhart (2013)

M. D. Manhart, M. Duane, A. Lind, I. Sinai, J. Golden-Tevald

Fertility awareness-basedmethods of family planning: A review

Osteopathic Family Physician (2013) 5, 2–8

Elk jaar zoeken meer dan driekwart van de Amerikaanse vrouwen in de reproductieve leeftijd informatie rond geboorteregeling bij eerstelijnsartsen. Vrouwen en hun artsen moeten geïnformeerd zijn over alle effectieve opties voor gezinsplanning en hun respectieve gevolgen voor de reproductieve gezondheid van de vrouw. Huisartsen zijn goed opgeleid voor de ondersteuning van keuze voor de succesvolle invoering van omkeerbare anticonceptie. Maar velen hebben geen idee van de mogelijkheden van methoden de gebaseerd zijn op vruchtbaarheidsbewustzijn (Fertility Awareness Based Mathods of FABM) of hebben foute ideeën over hun effectiviteit, complexiteit of geschiktheid voor hun patiënten. FABM leren vrouwen de lichamelijke tekens en symptomen die hormonale fluctuaties gedurende de gehele menstruele cyclus observeren. Zo kunnen ze het vruchtbare venster van een paar identificeren, dat kan worden gebruikt om een zwangerschap te voorkomen of na te streven.

Één op de 5 vrouwen in de Verenigde Staten toont belangstelling als ze informatie krijgt over FABM. Bij correct gebruik hebben moderne FABM een faalcijfer van minder dan 5 per 100 vrouwen jaren. Studies tonen aan dat bij typische gebruik de cijfers vergelijkbaar met die van veelgebruikte anticonceptiva.

Dit artikel geeft een overzicht van de literatuur van de FABM om (1) de lezer met de fysiologische basis en eigenschappen van de modem FABM vertrouwd te maken, (2) een kader voor evaluatie van klinische bewijzen voor te stellen met behulp van de Strength of Recommendation Taxonomy (SORT), dat de doeltreffendheid van de modeme FABM voor het voorkomen van zwangerschap steunt, en (3) dient als een bron voor gezondheidswerkers die FABM als optie aanbieden aan hun patiënten.

Commentaar

Uit de studie van Manhart blijkt dat Sensiplan veruit het beste scoort op alle niveau’s. De evidentie is de hoogste, wat betekent dat deze methode kan worden aangeboden als gebaseerd op consistente evidentie van goede kwaliteit en gericht op de patiënt.

Stirnemann (2013)

J.J. Stirnemann, A. Samson, J. P. Bernard, and J. C. Thalabard

Day-specific probabilities of conception in fertile cycles resulting in spontaneous pregnancies

Human Reproduction, 28: 1110-1116, 2013

Vroegere studies van Wilcox, Dunson en Baird (2000) over de waarschijnlijkheid van zwangerschap na gemeenschap tijdens de menstruele cyclus gaven een kans op zwangerschap op elke dag van de menstruele cyclus aan.

De resultaten van deze studies echter zouden te wijten kunnen zijn aan fouten bij de meting. Stirnemann et al. uit Frankrijk veronderstelden dat er waarschijnlijk een fout was bij het bepalen van de waarschijnlijkheid van zwangerschap gebaseerd op gegevens die waren verkregen van hormonale veranderingen, seriële echografie en natuurlijke indicatoren van de vruchtbaarheid (zoals basale lichaamstemperatuur en baarmoederhalsslijm) om de dag van de ei-sprong te schatten. Deze onderzoekers veronderstelden ook dat de waarschijnlijkheid van zwangerschap gebaseerd op niet-vruchtbare cycli de gegevens konden vertekenen. Bovendien zou de dag van bevruchting een nauwkeuriger beeld geven dan de dag van de eisprong – al vindt bevruchting slechts enkele uren na de eisprong plaats. Daarom werd een studie uitgevoerd op basis van de laatste menstruatie en biometrische echografie om de bevruchting te bepalen bij vrouwen die een voldragen zwangerschap hadden en met zekerheid hun laatste menstruatie konden aangeven.

Stirnemann et al. verkregen gegevens uit alle opeenvolgende zwangerschappen die waren doorverwezen voor een eerste trimesterechografie (dat wil zeggen, 11-14 weken) om de leeftijd en de dag van de bevruchting van een ongeboren baby te bepalen (met uitsluiting van meerlingen) in een periode van drie jaar. Daarbij werd een formule voor het corrigeren van bias in de biometriemeting gebruikt. Ze verkregen zo de gegevens van 5830 vrouwen (gemiddelde leeftijd 30; bereik 27-34 jaar) die hun laatste menstruatie met zekerheid konden aangeven en die een routine-echografieonderzoek hadden ondergaan.

Zij vonden dat de kans op zwangerschap een scherpe stijging kent op dag 7 van de menstruele cyclus, tot een maximum van 13% piekt op dag 15, en vermindert tot 0 op dag 25 na de laatste menstruatie. Ze vonden ook dat de maximale dag van waarschijnlijkheid één dag eerder was voor vrouwen ouder dan 35 jaar. De kans om in het vruchtbare venster (gebaseerd op een vruchtbaar venster van zes dagen) te vallen, was 2% op dag 4, 58% op dag 12 en 5% op dag 21. Stirnemann et al. concludeerden dat de dagspecifieke waarschijnlijkheid van de bevruchting meer pragmatisch en klinisch relevant is dan de dag van ovulatie. Bovendien ging het in deze retrospectieve studie over grote aantallen zwangere vrouwen, buiten een typische studiesetting, wat de bruikbaarheid in de praktijk vergroot.

Commentaar

In deze studie onderzochten Stirnemann et al. ook het verschil van de dagspecifieke waarschijnlijkheid tussen gerapporteerde regelmatige en onregelmatige cycli (14% van de gegevens). Zoals we uit eerdere studies en uit eigen ervaring weten, bestond ook hier een neiging op conceptie later in de cyclus. Waar prospectieve gegevens in de gangbare praktijk inderdaad enkel in een studiesetting kunnen worden ingezameld (nl. via hormonentest, echografie en dgl.), is het voor Sensiplan-gebruikers eerder vanzelfsprekend dat deze gegevens ook in de dagelijkse praktijk beschikbaar zijn. Voor hen zijn biometrische echografieën dan weer overbodig, althans om de vermoedelijke bevallingsdatum te berekenen.

Van den Boogaaard (2013)

Noortje M. van den Boogaard

Tailored Expectant Management in Reproductive Medicine

doctoraal proefschrift, VUAmsterdam, 3 september 2013

Het doctoraal proefschrift van Noortje van den Boogaard is op verschillende vlakken erg interessant. Vooreerst blijkt uit haar studie dat artificiële reproductieve technologieën (ART) slechts voor een minderheid van de fertiliteitsproblemen in aanmerking komen. In feite is met name ivf slechts zinvol als deze techniek gebruikt wordt waarvoor ze in 1978 werd ontwikkeld, met name voor behandeling van infertiliteit te wijten aan de onmogelijkheid van de gameten om mekaar op natuurlijke weg te ontmoeten, dus in de eerste plaats bij tweezijdige blokkering van de eileiders (tubale factor). De meeste fertiliteitsproblemen zijn echter milde mannelijke factoren, ovulatiestoringen en onverklaarde subfertiliteit, waarvoor ART geen merkelijk betere resultaten oplevert dan expected management (wachten op een spontane zwangerschap). Hoe-wel nog steeds evenveel fertiliteitsproblemen te wijten zijn aan tubale factoren, maken die vandaag in Nederland nog maar 10-12% uit van alle ivf-patiënten. Daar waar bij de echte indicaties ivf een slaagkans van 45% oplevert, is dit bij onverklaarde subfertiliteit en ovulatiestoornissen slechts 13 en 4,5%.

Van den Boogaard stelt ook vast dat in Nederland weliswaar een goede prognostische index bestaat om al dan niet naar ART over te stappen (de zgn. Hunault-score), maar dat deze weinig wordt toegepast en vaak ook nog foutief. In de Hunault-score wordt immers rekening gehouden met de leeftijd van de vrouw, terwijl veel artsen bij een gunstige prognose bij oudere vrouwen ten onrechte naar ART doorverwijzen… omwille van de leeftijd (die dus dan twee keer wordt verrekend).

Het probleem dat steeds weer opduikt, is overbehandeling, te snelle start van ART, vooral bij artsen die als satelliet verbonden zijn met een fertiliteitscentrum. De fysiologische en psychologische gevaren van vroegtijdige behandeling zijn nochtans bekend.

Waarom wordt ‘tailored expectant management’ (TEM) dan niet ingevoerd? Veel patiënten vertrouwen hun natuurlijke conceptiekans niet, verwachten meteen een duidelijk beeld van hun probleem bij een eerste consult, begrijpen ‘expectant management’ niet (veelal betekent dit voor hen ‘niets doen’) en overschatten de kansen met ART. Veel artsen kennen dan weer de Hunault-score niet. Het is dan ook evident dat ze ingaan op de dwingende wensen van hun patiënten en hen liever een dure ART-behandeling geven, ook al levert die zelfs minder gunstige resultaten op, dan hen ‘zonder meer’ naar huis te sturen (zogenaamde expected management).

Ten slotte heeft Van den Boogaard in haar dissertatie de oorspronkelijke gegevens van de 8 bekende RCT’s (studie waarbij 2 groepen toevallig worden verdeeld: de ene wordt behandeld, de andere niet) over 2550 koppels samengebracht. Het is de eerste keer dat op grote schaal een vergelijking gemaakt wordt tussen ART en expected management. Daaruit blijkt dat invasieve behandelingen (ART) of expected management quasi dezelfde resultaten opleveren. Wel leidt ovariumstimulatie, wat meestal bij ART gebruikt wordt, tot meer tweelingen. Haar besluit: enkel bij tweezijdige tubale factor, endometriose en ernstige mannelijke factor is ART aangewezen. In alle andere gevallen dient dit vermeden te worden.

Commentaar

Hoewel van den Boogaard de studie van Gnoth over kinderwens uit 2003 aanhaalt, blijkt ze Sensiplan niet te kennen. Het feit dat Gnoth in zijn studie slechts 10% steriele paren heeft, is te danken aan het gebruik van Sensiplan. In die studie maakten alle paren gebruik van hun kennis van het fertiele venster in de actuele cyclus. In België stelt men immers dat 20% van de paren een ART-behandeling nodig hebben.

Gemeenschap in het fertiele venster is in de meeste gevallen een adequaat antwoord op het fertiliteitsprobleem: ‘tailored expected management’ in de zuiverste zin van het woord. Het gaat met Sensiplan immers niet om een algemene statistische benadering van de fertiliteitsproblematiek, maar om een aan het individu in elke individuele cyclus aangepaste behandeling.

Als TEM (dus op basis van de Hunault-score, maar zonder objectiveerbare kennis van het fertiele venster) reeds even werkzaam is als ART, dan kunnen we enkel besluiten dat Sensiplan de aangewezen methode is om een stuk beter te scoren. Voor patiënten die een onmiddellijke behandeling wensen, is introductie van Sensiplan via erkende Sensiplan-consulenten meteen het drempelverlagende antwoord op hun vragen. Ze begrijpen wat TEM is, hoe hun kansen zijn, wat hun eventuele problemen zijn (cyclusstoringen kunnen ze zelf diagnosticeren), én ze zijn meteen actief therapeutisch bezig.

Een incentive voor de introductie van Sensiplan voor zowel de behandelende artsen als hun patiënten (terugbetaling van consultaties en beloning van doorverwijzing naar consulenten) zou zowel de volksgezondheid als de financiering ervan zeker ten goede komen. Dat heeft van den Boogaard nu wel duidelijk aangetoond.

 

Tiplady (2013)

S. Tiplady, G. Jones, M. Campbell, S. Johnson, and W. Ledger

Home ovulation tests and stress in women trying to conceive: a randomized controlled

Human Reproduction, Vol.28, No.1 pp. 138–151, 2013

Achtergrond

SPD, producent van Clearblue® zwangerschaps- en ovulatietest, wilde weten of het gebruik van een ovulatietest invloed had op de stress van vrouwen met een kinderwens.

Werkwijze

In totaal werden 210 vrouwen gerecruteerd, waarvan 115 gerandomizeerd werden toegekend aan de groep met de ovulatietest en 95 als controlegroep. Deze laatste moesten de NICE-guidelines volgen, die stelt dat gemeenschap om de 2 à 3 dagen de kans op een zwangerschap zou verhogen. Zij mochten geen bijkomende hulpmiddelen gebruiken om de ovulatie te bepalen. Deze studie werd over een periode van twee cycli uitgevoerd.

Er werden twee verschillende psychologische tests gebruikt om de stress te bepalen, met name een positive and negative affect schedule (PANAS) en de Perceived Stress Scale (PSS). Ook werden urinestalen afgenomen om de biomarkers voor stress (ondermeer cortisol) te kunnen bepalen. Aan het einde van de studie werd een telefonisch interview van 10 tot 30 minuten afgenomen met open en gesloten vragen.

Resultaten en besluit

Van de 210 vrouwen trokken 27 zich terug uit de studie; met 19 vrouwen werd het contact verloren; vóór studiebegin waren 35 vrouwen reeds spontaan zwanger. Uiteindelijk werden 20 vrouwen (17,39%) in de testgroep en 9 (9,47%) in de controlegroep zwanger in de eerste cyclus, 7 resp. 6 in de tweede cyclus. Wat betreft de stress was er geen verschil tussen de testgroep en de controlegroep. Volgens de auteurs mogen ovulatietests bij kinderwens dus niet worden afgewezen onder het mom dat ze meer stress zouden veroorzaken.

Commentaar

Deze studie bevestigt voor een deel de studie van Hampton (zie vorig periodiekje), die de NICE-richtlijnen bekritiseerde i.v.m. de zgn. verhoging van stress bij ‘timed intercourse’. We moeten hier echter beseffen dat ook de NICE-richtlijnen stressgevoelig zijn, met name omdat ze doorheen de hele cyclus een coïtusfrequentie om de 2 à 3 dagen aanbeveelt, wat voor vele paren extra druk betekent op hun relatie.

Belangrijker – hoewel niet het doel van de studie – is hier het zwangerschapsresultaat van beide groepen. Hoewel de testgroep beter scoort dan de controlegroep, zit ze met 17,39% zwangerschappen de eerste maand een stuk lager dan de 40% die Gnoth bereikt met sensiplan®. De tweede maand bereiken beide groepen met een 6% nog veel lagere cijfers, waar Gnoth nog steeds 20% bereikt, dankzij de kennis van het fertiele venster.

Welke mogelijke voordelen zien de auteurs voor Clearblue?

  1. Geen verschil in stressniveau vergeleken met gemeenschap om de 2 à 3 dagen. Op dit vlak beschikt Sensiplan over een belangrijke anti-stress factor via de steun van een steeds bereikbare, competente en rustgevende consulente.
  2. Mogelijke reductie in tijd voor het bekomen van een zwangerschap door bijgebrachte kennis van de menstruele cyclus. Ook daar kan de zeer primaire didaktiek niet optornen tegen de uitvoerige kennis bijgebracht door Sensiplan.
  3. Positieve versterking van reproductieve gezondheid: whatever that means.

We kunnen dus enkel vaststellen dat Clearblue® in feite een dure methode is, die de facto geen meerwaarde betekent bij kinderwens, tenzij wellicht bij regelmatige cycli, maar dan is een gewone kalender al voldoende. Conclusie: Sensiplan biedt meer voor minder geld.

Hampton (2012)

Kerry D. Hampton, Danielle Mazza & Jennifer M. Newton

Fertility-awareness knowledge, attitudes, and practices of women seeking fertility assistance

Journal of Advanced Nursing, Vol 69/5

Achtergrond

De Australische regering bouwt momenteel het gezondheidszorgsysteem uit naar meer eerstelijnsgeneeskunde. Zo zou de gezondheid van de bevolking verbeteren, efficiënter en goedkoper worden. Ook verpleegkundigen en vroedvrouwen maken hier deel van uit. En zelfzorg is er een onderdeel van. Hampton et al. willen nagaan hoe het zit met vruchtbaarheidskennis, gedrag en praktijk van vrouwen die moeilijk zwanger worden.

Zo’n 9% van de koppels wordt binnen de 12 maanden niet zwanger . Steeds vaker wordt naar ART-klinieken (ART = artificiële reproductieve technieken) doorverwezen. In Australië nam het aantal behandelingen tussen 2005 en 2009 met 45% toe, met één op de 35 baby’s geboren uit ART (3,2%). In Denemarken is dat zelfs 1 op de 16 (6,2%). ART verhoogt het risico op ziekte en sterfte, zowel bij de moeder als bij het kind. Ook bekend is het verhoogd risico op postnatale depressie en moeilijkheden bij ouder-schap. De gezondheidskosten zijn significant hoger tot de leeftijd van 7 jaar. Bovendien liggen de slaagcijfers bijzonder laag, slechts 17,2% van de ivf-cycli leiden tot een levendgeboorte.

Kennis van de vruchtbaarheid optimaliseert echter de kans op spontane zwangerschap. In 2004 stelde NICE dat gemeenschap om de 2-3 dagen voldoende was, en gemeenschap op het tijdstip van ovulatie stress veroorzaakt en dus niet werd aanbevolen. Deze aanbeveling is nochtans gestoeld op slechts één zeer zwakke studie. Wel is aangetoond dat een zwangerschap enkel mogelijk is bij gemeenschap in het fertiele venster.

Werkwijze

De auteurs van dit artikel bevroegen 282 vrouwen in twee ART-klinieken met een anonieme vragenlijst met 17 onderwerpen. Zij vertegenwoordigden een doorsneebevolking. Er kwamen 204 antwoorden terug.

Resultaten

122 vrouwen (68,2%) geloofden dat ze gemeenschap hadden in de vruchtbare periode. 191 vrouwen (94,5%) vonden dat een vrouw eerst vruchtbaarheidsbewustzijn moest leren wanneer ze moeilijkheden rapporteren aan hun arts en 75,4% geloofde dat gemeenschap in het fertiele venster een spontane zwangerschap kon bevorderen. 158 vrouwen (86,8%) trachtten hun kansen te verhogen door gericht gemeenschap in het fertiele venster te hebben. De vrouwen met een hoog vruchtbaarheidsbewustzijn hadden op vele plaatsen informatie gezocht.

Bespreking en besluit

Het feit dat 86,8% van de vrouwen informatie zocht, maar slechts 12,7% het fertiele venster accuraat kon aangeven, wijst op een gebrek aan kwaliteit bij de informatiebronnen. Van de vrouwen die informatie hadden gekregen van een consulent in natuurlijke methodes, bleek echter 80% het fertiele venster correct te kunnen aangeven. Gemeenschap om de 2-3 dagen kan ook wel gemeenschap in het fertiele venster opleveren, maar is voor sommige koppels te veel gevraagd. In een ideaal gezondheidssysteem zouden alle koppels die moeilijkheden ondervinden om zwanger te worden slechts mogen worden doorverwezen naar ART-klinieken na minimum zes cycli gemeenschap in het fertiele venster. Momenteel is de kennis rond vruchtbaarheid van de gezondheidszorgers echter te beperkt. Deze zouden hiertoe moeten worden opgeleid.

Commentaar

Als meer dan 90% van de vrouwen in een fertiliteitskliniek vruchtbaarheidsbewustzijn wil leren, dan wordt het dringend tijd dat onze overheid (RIZIV) effectief investeert om dit mogelijk te maken. De besparingen in de gezondheidszorg zullen nadien fenomenaal zijn. Het gaat dan niet enkel om besparing in fertiliteit, maar ook in neonatale zorgen (minder prematuren), zelfs tot het 7e levensjaar!

Slama (2012)

Rémy Slama, Béatrice Ducot, Niels Keiding, Béatrice Blondel, Jean Bouyer

La fertilité des couples en France

Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2012 7-8-9:87-91

Als je er de media op naleest, dan stel je vast dat de cijfers over de onvruchtbaarheid van koppels nogal uiteenlopen. Dit heeft uiteraard een invloed op de behandeling die wordt voorgesteld. Daarom is het belangrijk te weten hoe het precies zit met die onvruchtbaarheid. Op de website van farmagigant MSD wordt aangegeven dat in België 1 op de 6 koppels met vruchtbaarheidsproblemen te maken heeft. De voorbije maanden zijn verschillende artikelen verschenen, die een duidelijker beeld scheppen en ons kunnen voorthelpen.

In februari is een Australische studie gepubliceerd, die zich baseert op nationale gegevens, de Australian Longitudinal Study on Women’s Health (ALSWH). Als basis dient de cohorte, geboren tussen 1973 en 1978. De studie maakte een vergelijking tussen behandelde en niet behandelde vrouwen in de leeftijd van 28 tot 36 jaar. Er werd vertrokken van zelfverklaarde onvruchtbaarheid, wat ook in België en Nederland het vertrekpunt is voor het overwegen van een behandeling. De studie bevat dus ook deelnemers die nooit medisch advies zochten voor onvruchtbaarheid. Op een populatie van 7 280 vrouwen tussen 28 en 36 jaar gaf 18,6% of 1376 vrouwen een historiek van onvruchtbaarheid aan. Maar uiteindelijk bleek dat 43,8% of 602 vrouwen van deze deze totale populatie ‘onvruchtbare’ Australische vrouwen toch spontaan zwanger zijn geworden. Dit betekent dat een aanzienlijk aantal ‘onvruchtbare’ paren blijkbaar ‘subfertiel’ zijn en met wat geduld ook spontaan zwanger zullen worden. Dit betekent echter ook dat slechts een kleine 10% van deze vrouwen onvruchtbaar zijn, wat al een heel ander cijfer is dan 1 op de 6.

Een Franse vergelijkende studie van Rémy Slama et al. geeft aan dat na één jaar onbeschermde gemeenschap 18 tot 24% ongewenst kinderloos is. Hiervoor baseert hij zich op de cijfers van de nationale perinatale enquête van 2003 resp. het epidemiologisch vruchtbaarheidsobservatorium van 2007-2008. Dit betekent dat 1 op de 4 tot 1 op de 6 koppels geconfronteerd wordt met ongewenste onvruchtbaarheid van één jaar. Na 24 maanden wordt dit 8 resp. 11%. Van de vrouwen die zwanger werden, was na 1 jaar 17,7% resp. 24% nog niet zwanger.

Uit een studie van Gnoth et al. over de vruchtbaarheid bij Sensiplan-gebruikers blijkt dat bij vrouwen die spontaan zwanger kunnen worden, na één jaar slechts 2% nog niet zwanger is. De Australische studie geeft niet aan hoe lang het duurt om zwanger te worden, de Franse studie wel. En dit is een stuk langer dan met gebruik van Sensiplan. Artsen weten dat patiënten – zeker Belgische patiënten – ontevreden zijn als hun geen therapie wordt aangeboden. Patiënten naar huis sturen met de boodschap dat ze maar wat geduld moeten hebben, is zeker geen patiëntvriendelijke benadering. In de Australische groep betekent dit immers dat je 60% van je patiënten onterecht geen behandeling geeft. Anderzijds is het even onverantwoord om dan maar iedereen meteen een zware invasieve behandeling te geven, met name IUI, ivf of in het beste geval Clomidbehandeling.

Commentaar

Sensiplan aanbieden is vandaag om verschillende redenen duidelijk het betere alternatief. Vooreerst geef je de vruchtbaarheid terug in handen van het koppel, dat het hele gebeuren leert begrijpen. Daarnaast is de cycluskaart de ideale basis voor elke arts om een goede eerste diagnose te kunnen stellen, alvorens invasief in te grijpen. Zijn de cycli erg onregelmatig, met veel tussenbloedingen, met verkorte luteale fasen of zelfs monofasisch, dan kan de arts meteen al gepaste verdere onderzoeken voorschrijven.

Omgekeerd kan hij met regelmatig ovulerende vrouwen een aantal overbodige onderzoeken vermijden. Maar Sensiplan is vooral een allereerste therapie voor het koppel. Gebruik maken van het vruchtbare venster maakt het een koppel immers mogelijk om veel sneller zwanger te worden dan zonder deze kennis. De stress die gepaard gaat met ‘vrijen op bevel’, om de andere dag of in het beste geval binnen eenperiode van door de arts ‘berekende’ vruchtbare dagen, kan nu helemaal wegvallen. Het koppel stelt zelf met grote zekerheid het vruchtbare venster vast en beslist zelf of het al dan niet gemeenschap wil hebben in dit vruchtbare venster. Als een zwangerschap uitblijft, maar het koppel die vruchtbare dagen niet gebruikt heeft, dan hoeft het ook niet in onwetendheid uit te kijken naar een zwangerschap, die deze cyclus fysiologisch onmogelijk is.

Herbert (2012)

Danielle L Herbert, Jayne C Lucke, Annette J Dobson

Birth outcomes after spontaneous or assisted conception among infertile Australian women aged 28 to 36 years: A prospective, population-based study

Fertility and Sterility 2012/97, Issue 3:630-638

Samenvatting en commentaar: zie Slama (2012)

De Irala (2011)

de Irala, A. Osorio, S. Carlos, M. Ruiz-Canela, C. Lopez-del Burgo

Mean Age of First Sex: Do They Know What We Mean?

Archives of Sexual Behavior 2011; 40:853–855

Voor beleidsmakers is het belangrijk om te weten op welke leeftijd jongeren seksueel actief worden. Daarom wordt gezocht naar de leeftijd van het eerste seksueel contact. Dat wordt immers vaak geassocieerd met specifiek ongezond gedrag zoals onbeschermde gemeenschap, slecht gebruik van condooms of gemeenschap met meerdere partners. En hierdoor kan verspreiding van soa optreden, tienerzwangerschappen en psychologische gevolgen zoals gevoelens van ontgoocheling en spijt.

Daarom wordt steeds meer gebruik gemaakt van de gemiddelde leeftijd van eerste seksuele betrekkingen. Het probleem hierbij is dat hier statistische technieken gebruikt worden, die een vertekend beeld geven van de werkelijkheid. De gemiddelde leeftijd van de eerste seksuele betrekkingen wordt immers geschat op basis van de reeds actieve jongeren binnen een bepaalde leeftijdscategorie, waardoor je uiteraard lage gemiddeldes krijgt.

Uitspraken als “in vergelijking met vroegere generaties hebben jongeren (16-20 jaar) vroeger hun eerste seksueel contact, gemiddeld op 16,5 jaar.” Deze gegevens zeggen niets over hoeveel jongeren uit deze leeftijd seksueel actief zijn. Wel geeft het de indruk dat de meeste jongeren in deze leeftijdsecategorie reeds seks gehad hebben, wat helemaal niet het geval is. Zo was in Spanje op 802 jongeren op 16-jarige leeftijd slechts 21,7% seksueel actief, in Peru was dat op 3 399 jongeren zelfs maar 21,4%, in El Salvador op 2 810 jongeren 26,6%. Op 18 jaar ging het resp. om 62,9%, 40% en 38%.

Het gebruik van gemiddelde leeftijd bij seksuele initiatie in de literatuur en in de media suggereert dat geen rekening gehouden wordt met de kans tot misleidende interpretatie. Dergelijke cijfers houden geen rekening met seksuele initiatie op latere leeftijd of met mensen die helemaal niet seksueel actief worden, wat een ernstige bias (statistische onzuiverheid) is voor de interpretatie.

Uit de studie van de Irala blijkt dat het aantal seksueel actieve jongeren heel laag kan zijn op de gemiddelde leeftijd van eerste seksuele activiteit. Veel beter is het om het percentage reeds seksueel actieve jongeren op een bepaalde leeftijd aan te halen. Dit zal foute interpretaties vermijden en de overheid beter wapenen om juiste beslissingen te nemen.

Commentaar

Deze studie is bijzonder relevant, want uniek in haar soort. Ze geeft aan dat we jaren kritiekloos achter cijfers kunnen aanhollen, zonder echt te begrijpen wat ze betekenen. Onlangs nog beweerde een Gentse gynaecologe dat de gemiddelde leeftijd waarop jongeren in Vlaanderen seksueel actief worden 15 jaar was. Dat cijfer mogen we dus zeker ernstig in vraag stellen. Ernstiger zijn de gevolgen. Jonge meisjes worden nu immers vaak vanaf 14 of jonger aan de pil geholpen en de dure en nog steeds onbewezen vaccinatiecampagne start nu reeds op 11-12-jarige leeftijd, enkel gebaseerd op het hier aangehaalde gemiddelde van 15 jaar. Ook hier gaat het wellicht om nog geen 20% van de jongeren.

Frank-Herrmann (2011)

P. Frank-Herrmann, U. Sottong, S. Baur, E. Raith-Paula, T. Strowitzki, G. Freundl

Natürliche Familienplanung. sensiplan® – eine moderne, verlässliche Methode

Gynäkologe 2011; 44:17-22

Natuurlijke geboorteregelingsmethoden maken ook ontwikkelingen. door. Er bestaat soms onduidelijkheid over de doeltreffendheid, de kwaliteit, de indicaties en het gebruikersprofiel van de verschillende methoden. Die verschillen vooral van mekaar op het vlak van geboortebeperking wat inzake betrouwbaarheid en toepasbaarheid. Om een beter onderscheid te kunnen maken worden methoden niet meer alleen onder de verzamelterm ‘natuurlijke geboorteregeling’ of ‘NFP’ samengevat, maar krijgen ze steeds meer een eigen naam. Omdat al deze NFP-methoden op zelfwaarneming gebaseerd zijn, worden ze sinds enkele jaren ook door de WHO als ‘Fertility Awareness based Methods’ (FAM) benoemd.

In hun artikel beschrijven de auteurs de meest bekende methoden met hun moderne varianten, hun betrouw-baarheid en doelgroep. Dit is belangrijk, omdat in de wetenschappelijke literatuur en door internationale orga-nisaties zoals de WHO soms pogingen ondernomen worden om minder betrouwbare of bruikbare methoden die eigenlijk in een andere context ontwikkeld werden (b.v. voor ontwikkelingslanden), in Europa te propageren.

Om in Europa aanvaard te worden, moet een methode een betrouwbaarheid hebben die met de pil vergelijkbaar is, dus een methodezekerheid van minder dan 1% falen hebben (bij correct gebruik binnen een jaar) en een gebruikerszekerheid die hier niet te ver van afligt. De sinds meer dan 20 jaar door de Duitse Arbeitsgruppe NFP ontwikkelde methode, die nu onder de naam Sensiplan® wordt aangeboden, beantwoordt aan deze eisen.

De auteurs beschrijven verder andere NFP-methoden, die ofwel voor andere doelgroepen bestemd zijn (kalendermethode zoals de Standard Days Method, of de Billings Ovulatie-methode, de Modified Mucus Method, de Two Days Method, de Creighton-Modell-methode), ofwel te ingewikkeld of weinig bruikbaar zijn (zoals de Rötzermethode of de temperatuurmethode). Omdat Sensiplan® relatief eenvoudig is en een hoge betrouwbaarheid heeft, wordt deze methode door de Duitse Vereniging voor Gynaecologische Endocrinologie en Fertiliteit (DGGEF) aanbevolen, zowel voor geboortebeperking als bij kinderwens.

Commentaar

Dankzij de academische interesse in de verdere ontwikkeling van de symptothermale methode is Sensiplan® een zeer betrouwbare methode geworden. Dit heeft in grote mate bijgedragen tot de aanbeveling van de DGGEF van deze methode voor geboortebeperking en fertiliteitsbehandeling. We hopen dat in de nabije toekomst ook in Belgische academische kringen interesse groeit en vooral dat de nodige fondsen – bij voorkeur van overheidswege – worden vrijgemaakt.

Choi (2010)

Choi J., Chan S. en Weibe E.

Natural Family Planning: Physicians’ knowledge, attitudes and practice

Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2010; 32: 673-678

In Canada gebruikt ongeveer 3% van de vrouwen een natuurlijke methode (NFP) om een zwangerschap te vermijden. Reden hiervoor zijn de voordelen zoals het ontbreken van bijwerkingen, gezond, goedkoop en beantwoordend aan de waarden van de vrouw. Een aantal methoden hebben bovendien een betrouwbaarheid die vergelijkbaar is met moderne contraceptiva. Op basis van deze feiten en op basis van het recht van de vrouwen om alle keuzeopties voor geboorteregeling te krijgen, hebben onderzoekers van het departement huisartsgeneeskunde van de British Columbia University in Canada, de perceptie van NFP door Canadese artsen onderzocht.

De onderzoekers stuurden een vragenlijst naar 317 huisartsen, alle gynaecologen van het College of Physicians and Surgeons of British Columbia en de 239 huisartsen en gynaecologen die resident waren van de universiteit. De respons bedroeg 44%. Tweeëntwintig procent vond NFP een aanvaardbare optie voor hun patiënten. Bij kinderwens vermeldde 37% NFP als mogelijkheid. Slechts 7% van de artsen gebruikte zelf NFP en 25% gebruikte dit vroeger. Slechts 6% kon de methodebetrouwbaarheid correct inschatten en 33% de gebruikerszekerheid. Oudere mannelijke artsen met een religieuze binding waren eerder geneigd om NFP voor te schrijven.

De onderzoekers besluiten dat artsen meer moeten weten over moderne NFP-methoden om hun patiënten een evidence based begeleiding te kunnen aanbieden.

Commentaar

Deze studie wijst op een algemeen gebrek aan kennis bij de artsen, wat zeker ook voor België en Nederland geldt. Terecht wijzen de auteurs op het belang van het geven van evidence based informatie. In deze tijden van evidence based medicine (ebm) en van patiëntenrechten zou het normaal moeten zijn dat patiënten ALLE beschikbare wetenschappelijke informatie krijgen. Veel artsen antwoorden gewoon op de vraag van hun patiënten naar de pil met een voorschrift, maar bieden zelf spontaan geen alternatief aan. Uiteraard begint kennis van NFP aan de universiteit, maar daar wordt weinig of geen aandacht aan besteed, onder het mom dat vrouwen daar geen tijd voor of zin in hebben. Intussen heeft men dankzij diverse campagnes wel tijd om uren per week te fitnessen en te sporten. Waarom vrouwen die paar minuutjes per dag niet zouden besteden aan het toepassen van een gezonde geboorteregeling, blijft ons een raadsel. Deze Canadese studie toont alvast aan, waarin de volgende jaren geïnvesteerd zal moeten worden, nl. in correcte informatie aan artsen, via universitaire docenten.

Mansour (2010)

Mansour D, Inki P en Gemzell-Danielsson K.

Efficacy of contraceptive methods: A review of the literature

The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2010; 15(1): 4-16

De auteurs zochten met de Ovid-interface op Medline en Embase naar artikels die een Pearl-index (PI) of Life-table gaven tussen januari 1990 en februari 2008. Studies die minder dan 400 personen per groep bespraken en minder dan zes cycli/maanden werden uitgesloten. Producten die geen licentie hadden of internationaal niet beschikbaar, noodcontraceptie en vasectomie werden uitgesloten. Uiteindelijk werden 139 studies geïdentificeerd. Hormonale methoden scoorden volgens de auteurs het beste met een PI onder 2.5. Wel stelden ze vast dat een Amerikaanse studie voor pil en patch een PI van 7.58 resp. 4.46 gaf bij dagelijks gebruik. Het spiraaltje blijkt met een PI van 1.5 erg betrouwbaar, en het hormoonspiraaltje zou het eerste jaar zelfs betrouwbaarder zijn dan sterilisatie van de vrouw. Met een faalcijfer tussen 0.4 en 2.0 op 100 scoort de Lactatie Amenorrhee Methode behoorlijk. Maar volgens de auteurs zijn natuurlijke methoden het minst betrouwbaar. De ovulatiemethode (Billings) zou in ideale omstandigheden in 3.2% falen, in de dagelijkse praktijk liefst 85.0%. Volgens de auteurs zou dit overzichtsartikel de hiërarchie van methoden bevestigen: vrouwelijke sterilisatie en langwerkende hormonale contraceptie (hormonenspiraal en implantaten), gevolgd door spiraaltjes en korterwerkende hormonale contraceptiva (prikpil, pil, patch en ring), barrièremethodes en natuurlijke methodes.

Commentaar

Het artikel van Mansour mag gerust beschouwd worden als een publicitair artikel voor de contraceptie-industrie. In haar vergelijking met natuurlijke methoden werden de artikelen van Freundl en Frank-Herrmann (2007) buiten be­schouwing gelaten, omdat de auteurs niet gezocht hebben op ‘Fertility Awareness’ of ‘natural family planning’. Ook werd geen enkele van de firma’s onafhankelijke studie opgenomen om de eventuele realiteit weer te geven. De verschillende medewerkers geven overigens aan financiële steun te hebben ontvangen van Bayer-Schering Pharma AG, wat de studie uiteraard in een heel ander daglicht plaatst. Dergelijke studies zouden grondiger moeten bekritiseerd worden alvorens in een peer reviewed tijdschrift gepubliceerd te worden.

Karimzadeh (2010)

M.A. Karimzadeh, en M. Javedani

An assessment of lifestyle modification versus medical treatment with clomiphene citrate

Fertility and Sterility 94 (2010) 216-220

Ongeveer 5-10% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd worden getroffen door het policycistisch ovariumsyndroom (PCOS), een endokriene pathologie die interfereert met de hypothalamus-ovarium as van de menstruele cyclus. Vrouwen met die syndroom vertonen anovulatoire cycli, teveel androgenen, klinische tekenen van hyperandrogenisme (gezichtsbeharing) en polycystische eierstokken, die via echografie zichtbaar worden. Veel van deze vrouwen hebben ook insulineresistentie. Behandeling hiervoor omvat het gebruik van clomifeen, metformine om de insulineresistentie te behandelen, en veranderingen van leefstijl met dieet, oefeningen en gewichtsverlies. Er bestaan weinig studies om de relatieve werkzaamheden van deze behandelingen te vergelijken. Daarvoor hebben onderzoekers dit allemaal onderzocht.

De studiedeelnemers waren 343 vrouwen die een behandeling voor infertiliteit zochten aan het Infertility Research Center van de Yasd Medical University in Iran. Alle vrouwen beantwoordden aan de Rotterdamcriteria voor diagnose van PCOS (chronische anovulatie, clinische of biochemische tekenen van hyperandrogenisme en polycystische morfologie via verschillende echografieën aangetoond). De deelnemers werden gerandomiseerd in een clomifeengroep (n=90), die op dagen 3-7 van de cyclus 100 mg clomifeen kregen, een metforminegroep (n=90) die een aangepaste behandeling van 500-1500 mg/dag voor 3-6 maanden kregen, een metformine plus clopifeengroep (n=88) en een leefstijlgroep (n=75) die een dieet voor gewichtsverlies volgden en 30 minuten oefeningen per dag. Alle deelnemers werden onderzocht bij het begin van de studie en dan acht maanden later voor veranderingen in de cycli, lipiedeniveaus, endokriene veranderingen, tailleomtrek en klinische zwangerschapscijfers. Na acht maanden waren de tailleomtrek, bloedsuikergehalte, lage densiteitlipiede-, testosterone- en sex hormoon binding globuline (SHBG)-niveaus merkelijk beter in de leefstijlgroep, vergeleken met de twee andere groepen. Hoewel de zwangerschapscijfers niet significant verschilden, had de leefstijlgroep 20% zwangerschappen, de clomifeengroep 12.2%, de metforminegroep 14.4% en de clomifeen plus metforminegroep 14.8%. De onderzoekers besloten dat een aanpassing van de leefstijl prioritair was bij de behandeling van PCOS-patiënten.

Commentaar

We kunnen deze besluiten delen, al zou het zeker een pluspunt zijn om bijkomend de natuurlijke cyclus van deze vrouwen te volgen, zodat de resultaten van de behandeling van PCOS ook op het vlak van de cyclus zichtbaar kan worden.

Brosens (2009)

Brosens I, Hernalsteen P, Devos A, Cloke B, Brosens JJ

Self-assessment of the cervical pupil sign as a new fertility-awareness method

Fertility and Sterility 91 (2009) 937-939

Onderzoekers gingen na of vrouwen aan de hand van een speciaal speculum, de Femiscope, in staat waren om hun vruchtbare fase correct te meten met de zelfobservatie van de cervix.

Twintig vrijwilligers tussen 21 en 44 jaar met een regelmatige cyclus namen aan de studie deel. Van de 20 vrouwen waren 7 nullipare en 13 hadden een of meer vaginale geboortes ervaren. Alle vrouwen kenden de symptothermale methode (NFP). Ze leerden het toestelletje gebruiken voor de waarneming van de cervix en deden dit van dag 8 tot 18 in de cyclus. De cervix werd beoordeeld van 1 mm 1 tot 3 mm en meer dan 3 mm opening (pupilteken). Ze vergeleken ook met het cervixslijm op een schaal van 1 tot 6 evenals de ochtendtemperatuur. De stijging van ochtendtemperatuur werd gebruikt om de ovulatiedag te bepalen. Over een periode van zes maanden werden 58 cycli geëvalueerd, waarbij een luteale fase van 9 tot 14 dagen werd geobserveerd.

In 38 (63%) van de cycli bepaalde de opening van de cervix de vruchtbare fase en in 36 (62%) cycli correleerde het cervixslijm met de vruchtbare fase. De lengte van de vruchtbare fase bepaald met het pupilteken lag tussen 1 en 11 dagen (gemiddeld 3.1) en met het cervixsslijm tussen 2 en 8 dagen (gemiddeld 4.8 dagen). De bepaling van de vruchtbare fase was met het pupilteken significant korter en consistenter dan met het slijmsymptoom. Deze observatiewijze is haalbaar, maar vergt meer onderzoek.

Commentaar

Deze studie hebben we zelf uitgevoerd in opdracht van prof. Brosens. De idee om een speciaal ontworpen speculum (de Femiscope) te gebruiken bij de zelfobservatie bleek voor sommige vrouwen heel aantrekkelijk, voor andere net niet. Het pupilteken op zichzelf lijkt interessant, maar op dit ogenblik zien we nog niet hoe dit makkelijk in de praktijk kan worden toegepast. Een eenvoudig toestelletje dat de cervix zou kunnen waarnemen en meten, is zeker een piste die in de toekomst kan bewandeld worden voor vrouwen die moeilijk zwanger worden en met de cervixobservatie een goede parameter kunnen vinden.

Cole (2009)

Cole LA, Ladner DG, Byrn FW

The normal variabilities of the menstrual cycle

Fertility and Sterility 91 (2009) 522-527

Onderzoekers van de University of New Mexico hebben nagegaan wat de normale cyclusgegevens zijn van gezonde vrouwen die geen hormonale contraceptie gebruiken. Cycli langer dan 40 dagen werden uitgesloten.

De deelneemsters waren 184 gezonde vrijwilligers tussen 18 en 36 jaar. omwille van abnormale cycluslengte of hormoonniveaus werden 17 vrouwen uitgesloten. De dagelijkse urinestalen werden ingezameld om de LH-piek en hCG-niveaus te meten. De lengte van de folliculaire fase werd bepaald vanaf de eerste menstruatiedag tot de LH-piek. Er werden 408 normale cycli geproduceerd en 111 cycli met een zwangerschap.

De totale cycluslengte bedroeg tussen 25 en 32 dagen met een folliculaire fase van 10-20 dagen en een luteale fase van 9-17 dagen. De dag van innesteling werd bepaald aan de hand van de hCG-meting en vond plaats tussen dag 20 en 30. Het feit dat een innesteling reeds 4 dagen na de ovulatie kan plaatsvinden is een nieuw gegeven.

Commentaar

Deze gegevens zijn op zichzelf interessant en bevestigen de kennis die met NFP kan worden nagegaan. NFP-consulenten en vrouwen die deze methode toepassen, kunnen de normaliteit van cycli makkelijk nagaan en met deze gegevens vergelijken.

Gaete (2009)

X. Gaete, M. Vivanco, and F.C. Eyzaguirre, et al.

Menstrual cycle irregularities and their relationship with HbA1c and insulin dose in adolescents with type 1 diabetes mellitus

Fertility and Sterility

Langere cycli en onregelmatige menstruaties worden geassocieerd met type 1-diabetes, hartziekten en PCOS bij volwassen vrouwen. Het is geweten dat adolescenten meer onregelmatige cycli hebben dan volwassen vrouwen. Het is echter niet geweten wat de invloed van type 1-diabetes en de intensiteit van insulinecontrole op de menstruele cyclus bij adolescenten is. Daarvoor deede de geneeskundefaculteit van de universiteit van Chili een prospectief onderzoek om de cyclusvariabiliteit na te gaan bij adolescenten met type 1-diabetes die tenminste drie dagelijkse doses insuline kregen. De deelneemsters waren 56 post-menarche adolescenten met type 1-diabetes mellitus (gemiddelde leeftijd 15.3 jaar) uit drie ziekenhuizen in Santiago (Chili). De 56 adolescenten werden vergeleken met 56 controles (gemiddelde leeftijd 14.7 jaar) vergelijkbaar op basis van gynaecologische leeftijd en BMI. Allen werd geleerd om hun menstruatiekalender bij te houden en werden maandelijks herinnerd om deze aan te vullen. Ze vulden gemiddeld 4 cycli in.

Over het algemeen vonden de onderzoekers dat adolescenten met type1-diabetes langere cycli hadden en meer variabiliteit in de cycluslengte met een gemiddelde lengte van 48.0 dagen (SD=38.9) in vergelijking met 32.0 dagen (SD=6.9) voor de controles. Ze vonden ook veel meer oligomenorrhee (58.9% vs 19.6%) en amenorrhee (10.7% vs 1.8%) bij de patiëntes vergeleken met de controlegroep. Bovendien bleek bij een verhoging van de HbA1c-niveaus ook de lengte en variabiliteit van de cycli toe te nemen evenals het voorkomen van oligomenorrhee. Bijvoorbeeld met een HbA1c-niveau lager dan 7.6 bedroeg de lengte 34.9 dagen (SD=8.9) en het aantal cycli met oligomenorrhee 53.3%; met HbA1C-niveaus tussen 7.6 en 8.9 was de gemiddelde lengte 48.6 dagen (SD=17.8) en het aantal cycli met oligomenorrhee 72.2%; met HbA1c-niveaus hoger dan 9 was de gemiddelde lengte 57.0 (SD=52.3) en het aantal cycli met oligomenorrhee 54.4%. als het HbA1c-niveau met 1 punt toeneemt, neemt de cyclus met vijf dagen toe.

De lengte van de cycli van adolescenten met een vaste controle van bloodsuikerniveaus lijkt op de parameters van de controles, behalve wat betreft het voorkomen van oligomenorrhee. De onderzoekers veronderstellen dat hyperglycemie een direct effect hebben op de eierstokken en werken met het uitstel van de eicelrijping.

Commentaar

Bijgehouden vruchtbaarheidstekens kunnen een nuttige informatie zijn voor gezondheidswerkers die met adolescente met diabetes werken om te zien hoe goed hun patiënten hun metabolisme controleren. Gezondheidswerkers die merken dat adolescente patiënten heel onregelmatige cycli hebben, kunnen de niveaus van bloedsuikers en HbA1c controleren.

Wolman (2009)

I. Wolman, T.B. Gal, and A.J. Faffa

Cervical mucus status can be accurately estimated by transvaginal ultrasound during fertility evaluation

Fertility and Sterility 92 (2009) 1165-1167

Fertiliteitsspecialisten bepaalden of de breedte van het cervicaal kanaal, bepaald met transvaginale echo, overeenkomt met cerxisslijmkarakteristieken van vrouwen die een fertiliteitsbehandeling ondergaan. Een van de redenen is het feit dat artsen die een ovulatie stimuleren (met clomifeen) vaak de folliculaire ontwikkeling met transvaginale echo volgen en de optimale tijd voor gemeenschap bepalen om een zwangerschap te bereiken.

De deelneemsters aan de studie waren vrouwen die fertiliteitsbehandeling vroegen aan een grote medische instelling. Er waren 101 deelneemsters waarvan 23 in een natuurlijke cyclusgroep, 56 waren in de clomifeengroep en 23 werden behandeld met menotropines voor ovulatie-inductie. Alle vrouwen ongergingen een transvaginale echo en tegelijk werden cervixslijmstalen afgenomen. De breedte van het cervicaal kanaal werd gemeten op zijn breedste plaats.

Het cervixslijm werd onafhankelijk in 3 graden bepaald, hoeveelheid, kwaliteit en rekbaarheid, met 3 als beste kwaliteit. Ze ontdekten dat de slijmscores een gemiddelde hadden van 6.1 voor de natuurlijke cyclusgroep, 6.8 voor de clomifeengroep en 4.9 voor de menotropinegroep. Ze vonden ook dat de breedte van het cervicaal kanaal goed overeenkwam met de slijmscores, dus een breedte van 1.0 mm kwam voor weinig slijm, 2.9 mm voor overvloedig slijm, 0.8 mm voor arme kwaliteit en 1.8 mm voor goede kwaliteit. Ze berekenden dat een score van 5 voor cervixslijm een goede standaard is, wanneer de scores van 5 of minder, de kanaalbreedte gemiddeld 0.9 mm was; indien 5 of meer, was het 2.1 mm en met een score van 5, 0.97 mm. Daarom veronderstelden ze dat de endocervicale breedte van 1 mm zou kunnen dienen als grens voor gunstig en ongunstig cervixslijm en voor de vaginale omgeving voor bevruchting. Ze stelden de resultaten van een transvaginale echo die de breedte van het cervickaal kanaal meet als een makkelijke manier om onrechtstreeks het cervixslijm te meten en een optimale omgeving voor spermatozoa en een mogelijke bevruchting.

Commentaar

Vanuit NFP zou het zeker zo eenvoudig zijn om fertiliteitspatiënten te leren om hun slijm te observeren. Dit zou deze vrouwen versterken en de mogelijkheid bieden om zelf hun cyclus te volgen. Positief aan dit artikel is de beschrijving van het belang van cervixslijm voor de vruchtbaarheid en gezondheid van de vrouw, waarmee ze een welkome omgeving vormt voor de zaadcellen en een bescherming biedt voor de vijandige vaginale omgeving.

Bhattacharya (2008)

S. Bhattacharya, K harrild, J Mollison, et al.

Clomifene citrate or unstimulated intrauterine insemination compared with expected management for unexplainedinfertility: pragmatic randomised controlled trial

British Medical Journal 337 (2008) :a716

Ongeveer een vierde van alle onvruchtbare koppels hebben een onverklaarde infertiliteit. Deze koppels zijn goede kandidaten voor goedkope behandeling met inbegrip van clomifeengebruik, intra-uteriene inseminatie (IUI) en afwachten. Hoewel afzonderlijke cohortstudies een verbetering met deze methoden hebben aangetoond, hebben weinig studies de relatieve successen van deze methoden vergeleken. Bovendien zijn veel van deze studies slecht opgesteld of hebben ze te weinig deelnemers of te weinig statistische power. Daarom hebben Britse wetenschappers een vergelijkende studie opgezet met clomifeengebruik, IUI en wachten.

De wetenschappers hebben een zgn. pragmatische randomize control trial (RCT) gebruikt, waarbij 580 Schotse koppels door toeval werden toegekend (ze hadden tenminste twee jaar onverklaarde infertiliteit en open eileiders) aan een van de drie behandelwijzen. Ze werden zes maanden gevolgd om een klinische zwangerschap via echografie te kunnen bevestigen. Het primaire resultaat was een levende geboorte. Secundaire resultaten waren klinische zwangerschappen, meerlingen, adverse reacties, angst en depressie.

De wetenschappers vonden dat de geboortes voor de clomifeengroep (n=194) 26/192 was (14%), voor IUI (n=193) 43/191 (23%) en voor wachten (n=93) 32/193 (17%). Er waren geen statistische verschillen tussen de drie behandelwijzen. Verder waren er ook geen verschillen. Toch vonden de vrouwen de actieve behandeling meer bevredigend dan het wachten. De auteurs besloten dat clomifeen of IUI niet meer zwangerschappen opleverden dan wachten bij onverklaarde infertiliteit.

Commentaar

Hoewel de vrouwen in de clomiffengroep meer abdominale pijn, opzwellingen, warmte-opwellingen en hoofdpijn hadden dan in de andere groepen, voelden ze dat hun behandeling beter aanvaardbaar was dan de afwachtende groep. Blijkbaar hadden vrouwen in deze groepen een grote hoop dat iets doen meer zou helpen en dat wachten tijdverlies was. Daarom is het dringend nodig om het passief afwachten te vervangen door een behandeling met vruchtbaarheidservaring, waarbij koppels hun gemeenschappelijk hoogvruchtbare dagen leren kennen. Zo kunnen deze koppels ook concreet met hun vruchtbaarheid aan de slag en is afwachten meer dan tijdverlies. De studie van Gnoth toont aan dat kennis van het vruchtbare venster inderdaad ook sneller tot een zwangerschap aanleiding geeft.

Marriott (2008)

Marriott JV, Stec P, El-Toukhy T, Khalaf Y, Braude P, Coomarasamy A.

Infertility information on the World Wide Web: a crosssectional survey of quality of infertility information on the internet in the UK

Reproduction 23 (2008) 1520-1525

Internet is een belangrijke informatiebron geworden. In het Verenigd Koninkrijk blijkt dat tot 80% van de mensen die aangesloten zijn op het internet dit gebruikt hebben om informatie rond gezondheid te zoeken, dus ook over fertiliteitsproblemen. Onderzoekers tikten het woord ‘infertility’ in google en onderzochten de eerste 107 relevante sites. Ze werden onderverdeeld volgens: 1) gerund of gefinancierd door de National Health Service (NHS), 2) private vruchtbaarheidsklinieken, 3) andere behandelingen, 4) commerciële informatie, 5) niet-commerciële informatie en 6) patiëntenfora. De kwaliteit van de site werd beoordeeld op basis van geloofwaardigheid, accuraatheid en navigatiemogelijkheden. De geloofwaardigheid werd gebaseerd op zes criteria, accuraatheid op basis van drie en navigatie op basis van 6. er werd voor deze 15 criteria gekeken of ze al dan niet aanwezig waren. De onderzoekers gaven een gemiddelde voor alle 107 sites. De maximale score voor credibiliteit en navigatiemogelijkheden was 642, voor accuraatheid 321.

De onderzoekers vonden dat de totale scores voor alle soorten fertiliteitssites laag waren. De laagste score voor accuraatheid was 50 punten op 321 (16%). De hoogste score voor navigabiliteit was 60% of 387 punten op 642, en credibiliteit kwam overeen met 275 op 642 punten (43%). De hoogste punten voor subcriteria was het functioneren van interne en externe links met 90% van de sites die een score kregen. De NHS-klinieken kregen een hoger gemiddelde dan de privéklinieken en niet-commerciële informatiesites. De auteurs besloten dat de kwaliteit van de informatiebronnen op internet wisselend is, maar over het algemeen erg pover.

Commentaar

De auteurs bevelen individuele clinici aan om de kwaliteit van de websites te beoordelen alvorens hen aan hun patiënten aan te bevelen. Hetzelfde geldt voor NFP-consulenten, wanneer zij websites aanbevelen aan hun gebruikers.

Cousineau (2008)

Cousineau TM, Green TC, Corsini E, Seibring A, Showstack MT, Applegarth L, Davidson M, Perloe M.

On-line psychoeducational support for infertile women: a randomized controlled trial

Human Reproduction 23 (2008) 554-566

Medische en technische aspecten van fertiliteitsonderzoeken kunnen zwaar zijn voor koppels met fertiliteitsproblemen. Er zijn maar weinig ondersteunende maatregelen voor deze koppels. Veel informatie wordt gezocht op internetsites. Daarover bestaat echter weinig studiemateriaal. Daarom zochten een manier onderzoekers om een webapplicatie voor vorming en ondersteuning van vrouwelijke fertiliteitspatiënten uit te werken.

Zij maakten een online programma, het Infertility Source Program, dat info over fertiliteit, anatomie en fysiologie, cognitief gedrag en stress managementtechnieken bevatte. Ze veronderstelden dat vrouwen die aan een online Infertility Source Program zouden worden blootgesteld minder infertiliteitsgerelateerde stress zouden ondervinden en een betere efficiënte inzake omgang met fertiliteit zouden vertonen.

De onderzoekers gebruikten een randomized control trial, waarbij 190 vrouwen van tenminste 21 jaar bij diagnose van infertiliteit, in twee groepen werden onderverdeeld, een groep met het Infertility Source Program en een controlegroep, waarin hen gezegd werd dat zou nagegaan worden hoe koppels met infertiliteit omgaan. De gezochte resultaten waren verminderde infertiliteitsstress, omgang met fertiliteit, besluitvorming, relationele cohesie en omgangsstijl. De onderzoekers vonden dat de vrouwen die het programma hadden gevolgd een significante verbetering vertoonden op vlak van sociale aspecten van infertiliteit en zich beter geïnformeerd voelden over medische beslissingen rond hun persoon. De vrouwen die 60 minuten of meer online waren, vertoonden een significante daling van stress en een grotere zelfredzaamheid. Het besluit van de onderzoekers was dat een online ondersteuningsprogramma positieve psychologische effecten kan hebben en een kostenbesparend effect kan hebben voor fertiliteitsbehandeling.

Commentaar

De deelnemers aan de studie kregen $ 100 om de vragenlijst in te vullen. Een financiële incentive kan de resultaten beïnvloeden, zodat we niet weten hoe effectief of hoeveel vrouwen de website zouden gebruiken. Deze studie geeft het belang aan van een tussenkomst met webinformatie. De studie toonde aan dat hoe langer men met het programma bezig is, hoe beter de resultaten. Webinformatie voor vruchtbaarheid is handig en bereikbaar. Dit was een eerste studie en moet gevolgd worden door andere studies om de voordelen van onlineondersteuning en vruchtbaarheidsnoteringen voor NFP na te gaan

Davis (2008)

Davis R., Kroll R., Soltes B., Zhang N., Grubb G.S., Constantine G.D.

Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive

Fertility and Sterility 89 (2008) 1059-1063

Kunstmatige hormonale contraceptie levert een cyclus van 28 dagen op, waarbij de bloeding het gevolg is van onttrekking van exogene hormonen tijdens de pilvrije of placeboweek. Continue hormoontoediening vermindert de bloedingen, maar de vraag is of dit de vruchtbaarheid beïnvloedt. Onderzoekers bestudeerden 198 vrouwen uit een groep van 2134 met regelmatige cycli van 21-35 dagen, die deelnamen aan een fase 3-betrouwbaarheids- en veiligheidsstudie voor doorlopend dagelijkse inname van levonogestrel (LNG) 90 Rg/ethinyl E2 (EE) 20Rg (merknaam Lybrel) met een inname van tenminste 6 maanden. De meeste (81.8%) van de 198 vrouwen hadden 12 maanden Lybrel ingenomen met gemiddelde van 349 dgen voor studiedeelname. Van de 198 deelneemsters voltooiden 187 de studie. Hiervan kwam bij 185 (95.9%) de menstruatie spontaan terug of waren deze binnen de 90 dagen na het stoppen van LNG/EE zwanger. Van twee vrouwen die geen terugkeer van menstruatie hadden binnen de 90 dagen had een die na 124 dagen en de andere ongeveer 2 maanden na voltooiing van de studie. De mediane tijd van terugkeer van de menstruatie was 32 dagen. Delengte van de amenorrhee (gebruik van LNG/EE) hield geen verband met de terugkeer van de menstruatie. De auteurs concludeerden dat het stoppen van de menstruatie met LNG/EE snel omkeerbaar was.

Commentaar

NFP-consulenten die vrouwen begeleiden na voortdurend gebruik van LNG/EE kunnen hen geruststellen dat de menstruaties (en vermoedelijk ovulatie) meestal na 1-3 maanden zal terugkeren. Maar deze resultaten gelden enkel voor vrouwen die voordien cycli van normale lengte hadden.

ASRM (2008)

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Reproductive Endocrinology and Infertility

Optimizing natural fertility

Fertility and Sterility Nov. 2008;Vol. 90:S1-6.

Dit document bevat de adviesrichtlijnen i.v.m. de optimalisering van de vruchtbaarheid van de vermelde organisaties op basis van de weinige, beschikbare wetenschappelijke studies.

Vruchtbaarheid en verouderen

Indien geen bevruchting optreedt na 3 maanden onbeschermde zwangerschap, verminderen de bevruchtingskansen aan-zienlijk. De relatieve vrucht-baarheid is tot op de helft verminderd bij vrouwen in de late dertiger jaren ver-geleken met jonge twinti-gers. Hoewel de zaadparameters eveneens verzwak-ken na de 35 jaar, vertoont de mannelijke fertiliteit geen noemenswaardige vermindering voor de 50 jaar.

Coïtusfrequentie

Een alomverspreide verkeerde voorstelling is dat frequente ejaculaties de mannelijke vruchtbaarheid verminderen. Studies tonen echter aan dat na abstinentietussenpozen van 10 dagen of langer, de zaadparameters beginnen te verslech-ten. Hoewel dagelijkse coïtus een licht voordeel biedt, is de raadgeving die aan koppels het best wordt gegeven dat reproductieve doelmatigheid toeneemt met de coïtusfrequentie en het hoogst is met dagelijkse of gemeenschap om de twee dagen. De optimale frequentie moet wel worden bepaald door hun eigen voorkeur om stressfactoren te vermijden.

Het vruchtbare venster

Het vruchtbare venster wordt het best gedefinieerd als de zes dagen interval dat eindigt op de dag van de ovulatie. Voor klinische doeleinden kan het moment van maximale vruchtbaar-heid geschat worden door onderzoek van cycluslengte, basale lichaamstemperatuur-curven, en/of baarmoederhalsslijmscore. Coïtus tijdens de laatste drie dagen eindigend op de dag van de ovulatie biedt het meeste kans op zwangerschap. Daar het volgens de auteurs moeilijk blijft het ovulatietijdstip te voorspellen, kan de kans op bevruchting gemaximali-seerd worden door coïtusfrequentie op te drijven vanaf het einde der menses bij vrouwen met regelmatige cycli.

Ovulatiemonitoring

Het moment van maximale vruchtbaarheid kan sterk variëren, ook bij vrouwen met regelmatige cycli. Cervixslijm is een goedkope en individuele index, dat de ovulatie op komst is. De waarschijnlijkheid is het grootst wanneer het slijm rekbaar en helder is met stijgende oestrogeenplasmaconcentraties gedurende de 5 of 6 dagen vóór de ovulatie met een piek 2 à 3 dagen vóór de ovulatie.

Coïtale praktijken

Dat een tijdje blijven plat-liggen na coïtus spermatransport vergemakkelijkt en spermaverlies beperkt, heeft geen wetenschappelijke fundering. Hoewel vrouwelijk orgasme het zaadtransport kan bevorderen, bestaat er geen gekende relatie tussen orgasme en vruchtbaarheid, zoals er evenmin een overtuigende relatie bestaat tussen specifieke coïtale praktijken en het geslacht van het kind. Al bestaat er geen bewijs dat vruchtbaarheid wordt verminderd door het gebruik van een glijmiddel, lijkt het voorzichtig indien nodig minerale olie, canola-olie of hydroxyethylcellulose-bevattende glijmiddelen aan te raden.

Dieet en levensstijl

Dieet

Het is duidelijk dat zeer magere of obese vrouwen minder vruchtbaar zijn, maar gegevens betreffende de gevolgen van normale variaties in het dieet op de vruchtbaarheid zijn schaars. Een gezonde levensstijl kan de vruchtbaarheid verbete-ren bij vrouwen met ova-riële disfunctie. Verhoogde kwikniveaus door belang-rijke zeevruchteninname werden in verband gebracht met onvruchtbaarheid. Aan vrouwen die proberen zwanger te worden moet worden aangeraden een dagelijks supplement folium-zuur in te nemen (dagelijks minstens 400 µg) om neuraalbuisdefecten te voor-komen.

Roken

Roken heeft belangrijke negatieve gevolgen op het gebied van vruchtbaarheid. De observatie dat bij roken-de vrouwen de menopauze gemiddeld 1 tot 4 jaar vroeger optreedt dan bij niet-rokende, laat vermoeden dat roken de follikelreserve vlugger aantast. Roken gaat eveneens gepaard met een verhoogd risico op misvallen. Hoewel bij rokende mannen afwij-kend sperma werd vastgesteld, bevestigen de beschikbare gegevens niet voldoende dat roken mannelijke vruchtbaarheid aantast.

Alcohol

Het effect van alcohol op de vrouwelijke vruchtbaarheid is niet duidelijk. Sommige studies besluiten dat alcohol een nadelig effect heeft, waar andere suggereren dat alcohol de vruchtbaarheid bevordert. Men doet er goed aan inname van meer dan 2 dranken per dag te vermijden, wanneer men probeert zwanger te worden. Er zijn evenwel geen bewijzen dat matige alcoholinname nadelig is voor de vruchtbaarheid. Alcoholinname zou echter wel moeten worden stopgezet tijdens de zwangerschap gezien de wel gedocumenteerde nadelige gevolgen op de foetale ontwikkeling en het ontbreken van een “veilige” graad van alcoholinname.

Cafeïne

Een matige cafeïne-inname (één tot twee kopjes koffie per dag of zijn equivalent) vóór of tijdens de zwangerschap heeft ogenschijnlijk geen nadelige effecten op de vruchtbaarheid of op zwangerschapsevolutie.

Andere beschouwingen

Druggebruik wordt afgeraden zowel voor mannen als voor vrouwen, wegens de wel gekende schadelijke effecten op de zich ontwik-kelende foetus. Een literatuuroverzicht kwam tot het besluit dat saunabaden de vrouwelijke vruchtbaarheid niet aantasten en tevens veilig zijn tijdens een normale zwangerschap. Voor normale mannen is het niet nodig gedragswijzigingen aan te raden om de blootstelling van de testikels aan warmtebronnen te controleren of te verminderen. Bevruchtingscapaciteit kan verminderd zijn bij vrouwen die worden blootgesteld aan bepaalde toxinen en oplosmiddelen zoals deze gebruikt in de stomerij- en drukkersindustrie, mannen aan zware metalen blootgesteld hebben meer kans abnormale zaadparameters te vertonen. Blootstelling aan pesticiden kan een probleem zijn voor arbeiders in de landbouw daar het risico op onvruchtbaarheid toeneemt bij vrouwen die herbiciden mengen of toepassen. Bij mannen blootgesteld aan landbouwpesticiden werd in één studie een schadelijke invloed op de semenparameters gevonden, maar niet in een andere. Studies op dieren toonden evenwel duidelijk dat blootstelling aan het leefmilieu belang-rijke reproductieve gevolgen kan hebben. Hoewel weinig gegevens voorhanden zijn, is het wellicht voorzichtig blootstelling aan lood en industriële microgolfstralen te vermijden.

Samenvatting en aanbevelingen

  • Frequente coïtus (dagelijks of om de 2 dagen) geeft de hoogste kans op zwangerschap, maar met een geringere frequentie van 2 tot 3x per week zijn de kansen bijna evenwaardig.
  • Het vruchtbare venster bevat de 6 dagen die eindigen op de dag van de ovulatie en correleert met het volume en de kenmerken van het cervixslijm.
  • Specifieke coïtale timing of houding alsook het blij-ven liggen na gemeenschap heeft geen significante impact op de vruchtbaarheid.
  • De tijdsspanne tot bevruchting neemt toe met de leeftijd. Voor vrouwen ouder dan 35 jaar zou consult met een reproductie-specialist moeten worden overwogen na 6 maanden zonder geslaagde conceptie.
  • Voor vrouwen met regelmatige cycli kan frequente coïtus vanaf het einde der menses de bevruchtbaarheid maximaliseren.
  • Technologieën bedoeld om de ovulatieperiode te voorspellen kunnen helpen voor koppels die weinig frequente coïtus hebben.
  • Matige alcohol- of cafeïne-inname (1 of 2 dranken per dag) heeft geen aantoonbaar effect op de vruchtbaarheid.
  • Roken, hogere graad van alcoholinname (>2 dranken per dag), soft drugs, gebruik van commerciële vaginale glijmiddelen moeten worden afgeraden voor koppels die proberen zwanger te worden.

te Velde (2008)

E.R.te Velde, J.M.W.M.Merkus, F.E.van Leeuwen, S.P.Verloove-Vanhorick en D.D.M.Braat

Verstandige gezinsplanning: valkuilen en dilemma’s

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 29 november;152(48)

De auteurs tonen in hun artikel aan dat het uitstellen van de eerste zwangerschap tot na het 30e levensjaar relevante risico’s levert en de kans op kinderloosheid vergroot. Zij stellen een grote verschuiving van 25-29 jaar naar 30-35 jaar en zelfs 35-40 jaar. Het is duidelijk dat de kans op gezondheidsproblemen bij moeder en kind toeneemt met de leeftijd waarop een vrouw voor het eerst zwanger wordt.

Er is een verband tussen de kans op het krijgen van borstkanker en de leeftijd waarop een vrouw voor het eerst zwanger wordt. Het risico op onvrijwillige kinderloosheid – een afwijking die het psychisch welbevinden vaak ernstig en langdurig verstoort, vooral bij vrouwen – stijgt dus aanzienlijk, ook al vanaf het 30e jaar. Ook de risico’s op complicaties bij de kinderen zijn al vanaf het 30e levensjaar van de moeder verhoogd, met toename van risico’s op chromosomale en syndromale afwijkingen, perinatale sterfte en zuigelingensterfte.

De overheid heeft ook te maken met de nadelen van laat moederschap: de toenemende medicalisering van voortplanting, zwangerschap en bevalling, de extra gezondheidsrisico’s voor moeders en kinderen, de gevolgen voor de arbeidsparticipatie van vrouwen en de toenemende vergrijzing van de bevolking door dalende geboortecijfers.

Daarom pleiten de auteurs voor maatregelen die de combinatie van werk en zorg voor kinderen gemakkelijker maken, zoals flexibele werktijden, betere afstemming tussen levensloop en loopbaanplanning, betaalbare huizen voor jonge starters, betaalbare en goede kinderopvang en langer ouderschapsverlof.

Kost (2008)

Kost et al.

Estimates of contraceptive failure from the 2002 National Survey of Family Growth

In: Contraception 77 (2008) 10-21

In 2001 zag een initiatief van de Amerikaanse regering het licht met als doel het falen van contraceptie tijdens het eerste gebruiksjaar te reduceren van 13% (1995) naar 7% (2010). De 5 meest gebruikte methoden in de VS werden onder de loep genomen qua waarschijnlijkheid van falen: prikpil, pil, condoom, Fertility Awareness (FA)-methoden en coïtus interruptus (CI). Voor alle overige methoden waren de observaties onvoldoende voor het onderzoek.
Voor de wetgever is het van groot belang te weten hoe de efficiëntie van specifieke methoden evolueert, maar tussen 1980 en 1990 werd geen verbetering vastgesteld. In deze studie gaat het om het ‘typisch’ (onvolmaakt) gebruik van een methode, gebaseerd op het seksueel gedrag in diverse omstandigheden, met diverse motivaties, karakteristieken en visies.

Besluit

  • De kans op falen was na 12 maanden significant verhoogd voor het condoom t.o.v. de prikpil (depoprovera) en de pil [resp. 17%, 7% en 9%]. CI faalt ongeveer even vaak als het condoom (18%). FA-methoden falen het meest, nl. 25% na 12 maanden gebruik. Niettemin zijn de verschillen tussen FA-methoden, condoom en CI statistisch niet significant.
  • Ook werd de klassieke fout gemaakt om alle ‘natuurlijke’ methoden (kalender, Billings, symptothermaal) over één kam te scheren, alsof je pil, sterilisatie, condoom en spermiciede crèmes allemaal samen als ‘kunstmatige’ methoden één cijfer zou geven.
  • Er werd geen verbetering genoteerd in contraceptieve efficiëntie tussen 1995 en 2002. Bij vrouwen van 30 jaar en ouder was het faalcijfer lager dan bij jongere vrouwen. Bij tieners faalde de pil tweemaal meer dan bij vrouwen van dertig en meer. Hetzelfde gold voor het condoom. Bij armere vrouwen was het risico hoger dan het gemiddelde.

Picavet (2008)

Charles Picavet et.al,

Anticonceptiekeuze. Achtergrond en uitkomst van anticonceptiegebruik

Rutgers Nisso Groep, mei 2008

De Nederlandse Rutgers-Nissogroep hield het voorbije jaar een internetstudie bij 1265 vrouwen om te kijken naar de redenen van keuze en de uitkomsten van gebruik van specifieke geboorteregelingsmethoden.
Voor de keuze blijkt dat de ouders en de school vooral genoemd worden door pilgebruiksters en de school ook door condoomgebruiksters. De (huis)arts is degene bij
wie de meeste vrouwen hun informatie over anticonceptie halen. Dit geldt minder voor NFP-gebruikers. In dit onderzoek is ook naar andere bronnen gekeken. Bij NFP blijkt de partner relatief vaak advies te geven. Opvallend is ook dat de verloskundige relatief veel informatie heeft gegeven aan vrouwen, van wie de partner is gesteriliseerd en die NFP gebruiken.
Vrouwen die hebben gekozen voor sterilisatie van de man, NFP en in mindere mate condooms vinden de betrokkenheid van de partner erg belangrijk. Tot slot is ook gevraagd naar de mate waarin de vrouwen met hun partners communiceren over de methode, hun ervaringen en eventuele angst voor zwangerschap. Het blijkt dat pilgebruiksters weinig met hun partners communiceren, terwijl gebruiksters van NFP juist veel communiceren.

Het blijkt dat huisartsen vooral informatie geven over effectiviteit. Over andere methoden wordt weinig informatie gegeven,
vooral aan pilgebruiksters. Door geen informatie te geven heeft de arts uiteraard invloed op de keuze die wordt gemaakt. De kans is daardoor groter dat er wordt gekozen voor de meest bekende methode, namelijk de pil. Bij 10% van de vrouwen had de huisarts ook directe invloed op de keuze. Zij zijn aan de hand van de informatie of de adviezen van de arts een andere methode gaan
gebruiken dan zij vooraf hadden bedacht. Bijvoorbeeld doordat de huisarts hen op een andere
methode wees of aangaf dat de gekozen methode geen goed idee was in de gegeven omstandigheden.

De pil en het condoom zijn de meest gebruikte anticonceptiemethoden. Dit blijken ook de methoden te zijn met de minst positieve uitkomsten.
• Nieuwere vormen van anticonceptie hebben betere uitkomsten, vooral het hormoonspiraal. Het implantaat heeft juist weinig positieve uitkomsten als je dat vergelijkt met de andere lange-termijnmethodes. Gebruiksters van de ring doen het beter dan pilgebruiksters, maar niet zo goed als de meeste langetermijnalternatieven.
• Jonge vrouwen en vrouwen die minder zelfvertrouwen hebben in het maken van een goede
anticonceptiekeuze lopen meer risico op een negatieve uitkomst en daarmee op ongewenste zwangerschap.
• De huisarts zou meer informatie kunnen en moeten geven over alternatieven voor de pil en
het condoom en de voor- en nadelen van de verschillende opties.
• Betere begeleiding bij het maken van een anticonceptiekeuze kan leiden tot meer gebruik van alternatieve methoden. Omdat deze alternatieven vaak ook minder gevoelig zijn voor gebruikersfouten zou daarmee het aantal ongewenste zwangerschappen teruggedrongen
kunnen worden.

De drie laatste conclusies kunnen wij volledig onderschrijven.

Poppe (2008)

K. Poppe

Schildklierstoornissen en vrouwelijke infertiliteit

Patient Care, maart 2008

Schildklierhormonen beïnvloeden de menstruatiecyclus rechtstreeks door een impact op de ovaria en onrechtstreeks door een impact op het sekshormoon-bindende globuline, op prolactine, de GnRH-secretie en de coagulatiefactoren.
Vrouwen met schildklierdisfunctie kunnen onregelmatige maandstonden en vruchtbaarheidsproblemen hebben. Het behandelen van de schildklierdisfunctie kan de menstruele abnormaliteiten omkeren en dus eventueel de fertiliteit bevorderen.
Bij vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen ligt de prevalentie van auto-immuunthyreoïditis significant hoger wanneer vergeleken wordt met vruchtbare vrouwen van dezelfde leeftijd. Dat is vooral het geval bij vrouwen met endometriose en het polycysteus ovariumsyndroom (PCOS).
Auto-immuunthyreoïditis is een auto-immuunziekte, waarbij het lichaam afweerstoffen maakt tegen de eigen schildklier en is de belangrijkste oorzaak van een te lage hormoonproductie van de schildklier in de Westerse wereld. De schildklier zal ontsteken en vernietigd worden door de afweercellen van het lichaam. De ziekte komt tien tot twintig keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en wordt voornamelijk gezien bij vrouwen van middelbare leeftijd.
De pathogenetische (ontstaans)mechanismen die schuil gaan achter de associatie auto-immuunthyreoïditis en infertiliteit blijven onduidelijk. Een door een schildklierstoornis veroorzaakte menstruatiestoornis kan verholpen worden door toediening van L-thyroxine.

Auto-immuunthyreoïditis interfereert niet met de normale foetale inplanting. Bij vrouwen met en zonder auto-immuunthyreoïditis werden vergelijkbare zwangerschapspercentages geobserveerd. Tijdens het 1e trimester hebben vrouwen met auto-immuunthyreoïditis echter een significant verhoogd risico van miskraam in vergelijking met vrouwen zonder auto-immuunthyreoïditis, zelfs indien ze euthyroïde waren voor de zwangerschap.

Gecontroleerde ovariumhyperstimulatie bij de voorbereiding van geassisteerde voortplantingstechnologie heeft een significante impact op de schildklierfunctie, vooral bij vrouwen met auto-immuunthyreoïditis. Bij vrouwen met de aandoening kunnen lage FT4-waarden een miskraam veroorzaken. Gecontroleerde ovariumhyperstimulatie resulteert in hoge estradiolspiegels en die kunnen het FT4 doen afnemen en het TSH doen stijgen.

Bij vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen wordt aangeraden om de schildklierfunctie te bepalen en om auto-immuunthyreoïditis op te sporen voorafgaand aan de geassisteerde voortplantingstechnologie. Het is aangewezen om deze parameters op te volgen na gecontroleerde ovariumhyperstimulatie en tijdens de zwangerschap, indien er initieel auto-immuunthyreoïditis werd vastgesteld.

Dit artikel lijkt me belangrijk om vooral onze consulenten eraan te herinneren dat de schildklier een belangrijke rol speelt in het voortplantingsmechanisme. Bij onregelmatige menses, aanhoudende menstruatiestoornissen, infertiliteit, anamnese van miskraam of herhaalde miskramen, moet een belletje rinkelen dat doet herinneren aan het bestaan van de schildklier, een belangrijke  medespeler in het voortplantingsproces.

Maheshwari (2008)

Maheshwari, A., Porter M., Shetty A., Bhattacharya, S.

Women’s awareness and perceptions of delay in childbearing

Fertility and Sterility 90 (2008)1036-1042

Onderzoekers van de Aberdeen University wilden nagaan of vrouwen die (vaak omwille van carrière) hun kinderwens uitstellen, zich bewustzijn van de sociale en medische gevolgen van dit uitstel. Ze wilden eveneens weten of er bewustzijn was over de beperkingen van kunstmatige voortplantingstechnieken bij twee groepen vrouw: 1) vrouwen die niet zwanger waren en fertiliteitsbehandeling zochten en 2) vrouwen die op dat ogenblik zwanger waren. Er werden 772 vrouwen door de Aberdeen University Maternity Hospital voor de studie gevraagd, waarvan 8 weigerden deel te nemen. Er waren er 382 in elke groep en ze kregen elk een vragenlijst met 32 vragen om hun bewustzijn van de beperkingen van fertiliteitsbehandeling, leeftijdbeperking voor behandeling en voorspelling van fertiliteit te bevragen.

De onderzoekers vonden een groter aantal vrouwen in de subfertiele groep die na 30 jaar behandeling zochten dan in de zwangere groep. In de subfertiele groep was er een hoger aantal dat in het verleden contraceptie had gebruikt. De meeste vrouwen in de subfertiele groep (85%) en de zwangere groep (77%) dachten dat ivf-behandelingen de leeftijdsproblemen zouden oplossen, hoewel ze wisten dat de vruchtbaarheid met de leeftijd afneemt. De meeste vrouwen in beide groepen (86% en 85%) waren er zich van bewust dat uitstel van kinderwens het risiko voor een kind met trisomie 21 verhoogde. Het besluit was dat de meeste vrouwen zich bewust waren van de problemen van uitstel, maar een verkeerd beeld hadden van de mogelijkheden van ivf.

Commentaar

Van de subfertiele vrouwen wist 80% dat de fertiliteit tussen 30-39 jaar drastisch afneemt, maar 40% denkt dat ivf dit kan rechtzetten. NFP-consulenten zullen steeds meer vrouwen hebben die op latere leeftijd hun eerste kind wensen. Ze moeten er zich van bewust zijn dat de kansen op oudere leeftijd drastisch verminderen.

de Irala (2007)

De Irala J., Lopez del Burgo C., Lopez de Fez C., Arredondo J., Mikolajczyk R.T., Stanford J.

Women’s attitudes towards mechanisms of action of family planning methods: survey in primary health centres in Pamplona, Spain

BMC Women’s Health 7 (2007) 1-10

Voor gebruikers van geboorteregelingsmethoden is het belangrijk dat ze weten hoe deze methoden werken, zodat ze bewust kunnen kiezen. Een van de punten daarbij is de vraag of methoden post-fertilisatie-effecten hebben en of dit vroegtijdig verlies van embryo’s veroorzaakt. Spaanse onderzoekers bevroegen 755 mogelijk vruchtbare vrouwen om hun houding tegenover post-fertilisatie-effecten van geboorteregelingsmethoden na te gaan.

De 755 vrouwen waren tussen 18 en 49 jaar en werden door gezondheidswerkers benaderd in 10 primaire gezondheidscentra in Pamplona (Spanje). Ze dienden een vragenlijst van 30 vragen te beantwoorden, over geboorteregeling, werkingsmechanismen en abortus. Hiervan gaven 581 (80%) bruikbare antwoorden.

De onderzoekers vonden dat haast de helft (43.3%) geloofden dat het leven op het moment van de bevruchting begint. De meesten (58.7%) vonden dat het een verschil maakt of een embryo verloren ging op een natuurlijke manier, of na anticonceptiegebruik. De meeste respondenten (57%) zouden geen geboorteregelingsmethode gebruiken die soms na implantatie van het embryo werkt, en een grote minderheid (38.4%) zou geen methode gebruiken die soms na bevruchting, maar voor de implantatie werkt. De onderzoekers bevestigden dat dit geen doorsneepubliek was, en wensten verder onderzoek. In ieder geval bleek dat volledige informatie over de werkwijze van gezinsplanningsmethoden voor veel vrouwen belangrijk is.

Commentaar

In een open vraag vroegen de onderzoekers waarom vrouwen een specifieke methode kiezen. De drie belangrijkste redenen waren  betrouwbaarheid (76%), gepast handig in gebruik (53.4%), en afwezigheid van bijwerkingen (28.6%).

Hoewel de meeste respondenten zich katholiek noemden, was er geen grote kerkbetrokkenheid.

Park (2007)

Park S.J., Goldsmith L.T., Skurnick J.H., Wojtczuk A., Weiss G.

Characteristics of the urinary luteinizing hormone surge in young ovulatory women

Fertility and Sterility 88 (2007) 684-690

Om beter de fysiologische patholigie van de menstruele cyclus te begrijpen, moet men de fysiologische norm kennen.

Onderzoekers van de New Jersey Medical School voerden een studie uit om de patronen van de LH-toename bij normaal ovulerende jonge vrouwen na te gaan op basis van de resultaten van urinetests. Hiervoor werden 46 vrijwilligers tussen 20 en 35 jaar gerectruteerd met cycli tussen 21 en 35 dagen. Dagelijks zamelden de deelneemsters hun ochtendurine tijdens één cyclus. Deze stalen werden in een labo onderzocht voor LH (luteïniserend hormoon), FSH (follikel stimulerend hormoon), E1C (oestrogeen) en PDG (Prenandiol-3-glucoronide). De verhouding E1C/PDG werd gebruikt om de ovulatiedag te bepalen.

Van de 46 vrouwen hadden er 43 (93,5%) een ovulatoire cyclus. De gemiddelde lengte was 29 dagen (SD=4.0; R=22-43 dagen), de gemiddelde folliculaire fase bedroeg 17.0 dagen (SD=3.6; R=10-29) en de gemiddelde luteale fase was 12.1 dagen (SD=1.57; R=9-16). De onderzoekers vonden dat de LH toename een verschillende vorm aannam met hetzij een snelle of een graduele stijging en daarop een piek, een bifasisch verloop of een plateauvorm. Ze ontdekten ook dat de aanwezigheid van een LH-toename niet altijd overeenkwam met een ovulatie. Maar als er een E1C-stijging was vóór de toename van LH, was er steeds een ovulatie.

De onderzoekers besloten dat de LH-toenamepatronen variabel zijn en dat de FSH-stijging niet essentieel is voor een ovulatie. Maar ze bevestigden ook dat de E1C-stijging noodzakelijk was voor de initiatie van de LH-toename.

Commentaar

Het is interessant dat de LH-toename verschillende patronen kan vertonen. Dit is niet verwonderlijk, omdat er een veelheid aan folliculaire en dus hormonale ontwikkelingen bestaan. Het is interessant dat de LH-toename (zoals gedefinieerd in deze studie) gemiddeld liep over 7.6 dagen (dus vanaf de stijging van de basishoeveelheid tot opnieuw de basishoeveelheid).

Niet alle LH-toenames resulteerden in een ovulatie. Zoals de auteur stelt heeft dit klinische gevolgen voor vrouwen die LH-detectiekits gebruiken om zwanger te worden. Vrouwen die via NFP de toename van oestrogenen meten hebben daarom betere kansen om zwanger te worden.

Chavarro (2007)

Chavarro J.E., Rich-Edwards J.W., Rosner B.A., Willett W.C.

Use of multivitamins, intake of B vitamins, and risk of ovulatory infertility

Fertility and Sterility 89 (2007) 668-676

Onvruchtbaarheid komt voor bij 1 op 6 koppels in de reproductieve leeftijd, vooral in ontwikkelde landen waar vrouwen hun kinderwens uitstellen. Het gebruik van ivf is estreem duur en vraagt veel tijd. Daarom zijn goedkopere en minder invasieve behandelingen of preventie belangrijk. Onderzoekers van Harvard University zochten of er een verband bestaat tussen multivitaminesupplementen en ovulatoire infertiliteit.

De deelnemers aan deze studie waren een selectie uit de Nurses’ Health Study (NHS) dat in 1989 begon met 116 671 in de VS geregistreerde vrouwelijke verpleegkundigen tussen 24 en 42 jaar, die om de 2 jaar een vragenlijst kregen. De vragen bevatten informatie over voedingsgewoonten, vitaminegebruik, of de respondenten moeilijkheden hadden om zwanger te worden en de oorzaak voor kinderloosheid. De onderzoekers identificeerden 18 556 vrouwen zonder infertiliteitsgeschiedenis die wilden zwanger worden of zwanger werden in de 8-jarige opvolgingsperiode van de studie. In de 8 jaar opvolging werden ongewenst kinderloze vrouwen met een ovulatoire storing beschouwd als gevallen en de overige vrouwen als controle.

De onderzoekers stelden vast dat in de 8 jaar opvolging van de NHS, 26 971 zwangerschappen en zwangerschapspogingen waren bij 18 555 vrouwen. Van deze zwangerschapspogingen gaven 3430 een reden voor infertiliteit aan en hiervan 438 ovulatoire infertiliteit. Aangepast aan leeftijd en datum, ontwikkelden multivitaminegebruiksters 1/3 minder risiko op ovulatoire infertiliteit dan niet-gebruiksters (p<0.001). Het verband met multivitaminegebruik hing van de dosis af. De onderzoekers schatten dat 20% van de ovulatoire infertiliteit zou kunnen vermeden worden indien vrouwen 3 of meer multivitaminen per week innemen. Vooral foliumzuur, ijzer, de vitaminen B1, B2 en D bleken hierbij belangrijk. Er was geen verband tussen gebruik van multivitaminen en leeftijd of lange menstruele cycli. Wel gebruiken vrouwen die multivitaminen nemen, minder alcohol en koffie, roken ze minder en zijn ze lichamelijk actiever. De auteurs besluiten dat gebruik van multivitaminen tenminste 3 keer per week verbonden is met een verminderde ovulatoire infertiliteit en dat dit gedeeltelijk verbonden is met foliumzuur.

Commentaar

Foliumzuur wordt reeds aanbevolen aan vrouwen die zwanger willen worden om tubale defecten (open rug) te voorkomen. Daarom is dit bijkomend effect, om een ovulatoire infertiliteit te vermijden, een pluspunt.

Moreau (2007)

Moreau C, Trussell J, Rodriguez G, Bajos N, and Bouyer J.

Contraceptive failure rates in France: results from a population-based survey.

Hum. Reprod. 2007; 22(9): 2422-2427

Ondanks de ruime verspreiding van contraceptie schat men dat 49% van de zwangerschappen in de VS ongepland zijn. De helft hiervan zijn te wijten aan falende contraceptie, de andere helft gebeurt bij een kleine minderheid (11%) die niets gebruikt. In Frankrijk blijkt dat 1 op 3 zwangerschappen ongepland is, waarbij 65% van deze vrouwen contraceptie gebruikten op het ogenblik van de zwangerschap. De meeste informatie over contraceptief falen komt van klinische studies in  optimale omstandigheden, wat dus afwijkt van de echte praktijk.

In deze studie worden gegevens gebruikt van de 2000 Cocon studie, die onderzoek doet naar contraceptiepraktijk en abortus in Frankrijk. Het gaat om een telefonische enquete bij 14 704 vrouwen tussen 18 en 44 jaar. Hieruit werden 2863 grotendeels ongepland zwangere vrouwen geselecteerd voor verdere bevraging, ondermeer om te weten welke contraceptiva ze gebruikt hadden in verschillende episodes over een periode van 5 jaar (dus retrospectief).

Uiteindelijk weren 6155 contraceptieve episodes beschikbaar voor analyse. Hierbij werden 518 contraceptieve mislukkingen geïdentificeerd, waarvan 468 in de eerste 5 gebruiksjaren. In totaal ondervond 2.9% van de vrouwen een ongeplande zwangerschap in het eerste jaar en 8,4% in de eerste vijf jaar. Het spiraaltje mislukte het eerste jaar het minste (1.1%), gevolgd door de pil (2.4%), het condoom (3.3%) en natuurlijke methoden (7.7%).

De pil mislukte vooral het eerste jaar (2.4%) en minder in het tweede jaar (1.2%), het derde jaar (1.4%). Het spiraaltje faalde het meest in het tweede jaar (3.2%) en verminderde dan in het derde jaar (0.4%). Het condoom mislukte de eerste 2 jaar in 7.8%, terwijl dit in de volgende 3 jaar 4.5% was. In feite is er slechts een beperkt verschil tussen de effectiviteit van het spiraaltje, de pil of het condoom. De auteurs verklaren dit vanuit een onderschatting van pil- en condoomfalen.

Vooreerst menen de auteurs dat in de Coconstudie een onderraportering van 50% van abortus is. Vervolgens werd enkel een contraceptiefout gerapporteerd, indien de zwangerschap ‘unintended’ was. Vroegere Amerikaanse studies beschouwden elke zwangerschap die optrad tijdens contraceptiegebruik als fouten. Dit maakt een groot verschil, omdat een derde van de contraceptiezwangerschappen als gewenst werd gerapporteerd. Tenslotte werd niet gevraagd naar seksuele activiteit en is het dus mogelijk dat een vrouw contraceptie gebruikte in een periode dat ze geen kans op een zwangerschap liep.

Commentaar

Dit is een retrospectieve studie met een bevraging over een periode van 5 jaar, waardoor de resultaten niet echt als betrouwbaar mogen worden beschouwd. Dit geven de auteurs trouwens zelf toe, waarbij ze de cijfers zelfs als (veel) te optimistisch inschatten.

Het grote tekort blijft dat er geen correlatie is met seksuele activiteit en dus de echte ‘exposure’ tot vruchtbaarheid hier nergens duidelijk is.

De ‘slechte’ cijfers van natuurlijke methoden worden door de auteurs niet verder verklaard. Er wordt enkel gezegd dat het beperkt aantal  onvoldoende is om een 5-jaar-faalcijfer aan te geven. De aandachtige lezer merkt echter meteen op dat hier een amalgaam van methodes (temperatuur, kalender, en andere ?) wordt gebruikt, waardoor men eigenlijk niets weet. Waarschijnlijk zitten hier ook door de vrouwen zelf ontworpen ‘methoden’ bij.

Deze studie is in feite vooral interessant, omdat ze aangeeft dat de cijfers die gewoonlijk gebruikt worden om anticonceptie te promoten, in de praktijk helemaal niet zo geweldig zijn.

Frank-Herrmann (2007)

P. Frank-Herrmann et al.

The effectiveness of a fertility awareness based method to avoid pregnancy in relation to a couple’s sexual behaviour during the fertile time: a prospective longitudinal study

Human Reproduction 2007/22(5):1310–1319

Een internationale onderzoeksploeg, samengesteld uit wetenschappers van de universiteiten van Heidelberg, Keulen, Pamplona en Oxford publiceert in dit artikel de resultaten van een prospectieve longitudinale betrouwbaarheidsstudie. 900 vrouwen tussen 19 en 45 jaar met cycli tussen 22 en 35 dagen (20% van de cycli mocht hierbuiten vallen) werden in de studie opgenomen met 17 638 cycli. Alle vrouwen namen ten minste gedurende 12 cycli deel aan de studie en volgden de NFP-methodiek zoals die ook door NFP-Vlaanderen en NFP-Nederland wordt aangeleerd.
322 vrouwen gebruikten NFP zuiver, 509 gebruikten occasioneel een barrièremethode in de vruchtbare periode (NFP-mix) in 53% van de cycli. Meer dan 60% van de vrouwen was tussen 19 en 29 jaar oud. 52% hadden nog geen kinderen, 20% een voltooid gezin en 60% had nog een latere kinderwens. Het totale aantal ongeplande zwangerschappen bedroeg 1.79 per 100 vrouwen na 13 cycli. De zuivere NFP-groep had 1.62 ongeplande zwangerschappen en de mixgroep 2.02 na 13 cycli. Na 24 cycli was de trend omgekeerd, maar niet significant.

Bij perfect gebruik bedroeg het aantal ongeplande zwangerschappen (methodefout) 0.43 per 100 vrouwen en 13 cycli. Wanneer de vrouwen ook onbeschermde gemeenschap hadden in de vruchtbare periode bedroeg het aantal zwangerschappen 7.47 per 13 cycli en 100 vrouwen, wat bijzonder weinig is.

Op de 100 vrouwen hadden 9.2 vrouwen na 13 cycli de methode verlaten, hetzij omwille van kinderwens (8%), wegens scheiding (2%), medische redenen (4%) en meestal (22%) omdat ze deelname aan de studie wilden stoppen maar wel met NFP verder deden.

De hoge betrouwbaarheid van 0,4% per jaar, betekent dat één zwangerschap plaatsvindt op de 3 250 cycli, wat de vergelijking met moderne contraceptiva doorstaat.

In hun besluit bevestigen de auteurs de betrouwbaarheid van NFP – in dit artikel STM (symptothermale methode) genaamd – met een gebruikersfout van 1,8% na 13 cycli en een drop-out van slechts 9.2 per 100 vrouwen na 13 cycli, wat een stuk lager is dan met de meeste kunstmatige contraceptiva. Ook de noodzaak van de dubbele controle wordt door de auteurs beklemtoond.

Assael (2006)

Leon A. Assael

The Pill Culture, the Pill Society

Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Volume 64/9: 1331-1466 (September 2006)

Leon Assael beschrijft hoe hij tijdens zijn opleiding in Boston in 1972 van zijn prof farmacologie leerde dat de mens zich wellicht het meest onderscheidde van de dieren, doordat hij verlangde om medicijnen in te nemen. Hierbij citeerde hij de 19e-eeuwse Canadese farmacoloog William Osler. Hij stelde meteen ook dat de kennis van pathologie, fysiologie en biochemie eens zou aantonen dat alle ziektes inderdaad een moleculaire basis hebben. Parallel met deze vaststelling ontwikkelde hij de gedachtegang dat maatschappelijke kwalen gaande van verkrachting, atherosclerose, kleptomanie tot onverdraagzaamheid en vraatzucht misschien ook wel een moleculaire verklaring zouden kunnen hebben. De oplossing zou dan in een pil liggen. Uiteraard begonnen de aanwezige toekomstige leiders van de farma-industrie ijverig te pennen.

En inderdaad begon de literatuur, film- en muziekcultuur in de jaren 70 actief het verlangen te voeden naar slaappillen, peppillen, pillen om zich goed, relaxed te voelen, om gewicht te verliezen om niet zwanger te worden, om makkelijk te ademen, enz. Pillen werden steeds meer het vehikel om al dan niet gewilde maatschappelijke veranderingen teweeg te brengen.
En hier neemt Leon Assael het voorbeeld van de contraceptiepil, “de pil” dus. De pil heeft volgens hem de bevolking van Europa en Noord-Amerika fundamenteel gewijzigd. Grote veranderingen in de werkkracht, het seksueel gedrag en ziektebeelden hebben de bevolking getekend. Het geboortecijfer is in het geïndustrialiseerde Westen dramatisch gedaald. Seksueel overdraagbare aandoeningen schoten de lucht in. Kinderloze tweeverdieners kwamen op als maatschappelijk fenomeen. Zelfs de keuze voor fastfood ontstond voor een deel omwille van “de pil”. Voor het eerste werd het voorschrift van een medicament een sleutelelement dat botste met de doelstellingen van religie en regering. De pilmaatschappij ontstond.

Publiciteit voor medicatie zonder voorschrift begon in de jaren 70. Het publiek leerde vóór de artsen welke de nieuwste producten waren, terwijl de verkopers medicatie voorstelden als enige effectieve oplossing voor elk probleem. En zo werden niet alleen alle ziektes maar zelfs het hele leven moleculair.

Een verouderende bevolking en de nood voor zelfmedicatie worden nog aangezwengeld door marketingexperts, die de afwezigheid van symptomen combineren met vrees voor ziekte. En om aan controle te ontkomen worden pillen al snel “voedingssupplementen” genoemd. Hun interactie met medicamenten op voorschrift wordt vaak niet vernoemd met alle risico’s vandien.

Assael eindigt met de vraag wat er nu gebeurt: stuwt onze maatschappij de pilcultuur voort? Of is de pil het vehikel geworden dat onze maatschappij drijft?

Brosens (2006)

Ivo Brosens, MD, PhD Professor et al.

Leuven institute for Fertility and embryology Leuven Belgium

Sexuality, Reproduction & Menopause Vol. 4, N° 1, May 2006

Vulvaire mucusveranderingen laten toe om een onderscheid te maken tussen vruchtbare, minder vruchtbare en onvruchtbare dagen van de menstruele cyclus. Recente epidemiologische studies hebben aangetoond dat het normale vruchtbaarheidsvenster, gedefinieerd als pre- en peri-ovulatoire dagen met een kans op zwangerschap van 5% of méér, bij vruchtbare vrouwen zes dagen duurt. De vulvaire observaties correleren nauwkeurig met de probabiliteit van de zwangerschap, die 30-40% kan bereiken op de dag waarop het mucus optimaal is. Daarentegen op de “droge” dagen is de kans op zwangerschap quasi nul. Epidemiologische studies hebben het belang van de methode, o.a. bij verminderde mannelijke vruchtbaarheid, aangetoond. Een prospectieve cohortstudie toonde dat met gebruik van de mucusmethode de cumulatieve probabiliteit van zwangerschap na 6 en 12 maanden respectievelijk 81% en 92% bedraagt. Vruchtbaarheidsbewustzijn kan dus nuttig zijn voor elk paar dat een zwangerschap plant of zich zorgen maakt over het uitblijven van een zwangerschap. De symptothermale methode verschaft bovendien vroeg-tijdig informatie over reproductieve functies, zoals cervicale mucusvorming en ovulatie. Er zijn voldoende argumenten om te pleiten voor een integratie van de methoden van actief vruchtbaarheidsbewustzijn in de moderne seksuele opvoeding ter bevordering van de kwaliteit van de voortplanting.

Het is echter méér dan waarschijnlijk dat koppels vaak hun natuurlijke vruchtbaarheid onderschatten, met als gevolg dat bij uitblijven van een zwangerschap de vraag naar medicalisering zoals IVF of ICSI (in vitro fertilisatie of intracytoplasmatische sperma injectie) gesteld wordt. Eén van de redenen is wellicht dat het begrip vruchtbaarheid gehanteerd wordt alsof een koppel vruchtbaar of onvruchtbaar is. De vruchtbaarheid van een koppel is zeer relatief en tijdsgebonden. Tijdens de menstruele cyclus is de vrouw de meeste dagen zo goed als onvruchtbaar, een zestal dagen vruchtbaar met slechts één dag of hooguit twee dagen ‘hoog-vruchtbaar’. Dit patroon van vruchtbaarheid verloopt bij de meeste vrouwen vrijwel onbewust, hoewel met natuurlijke methoden de vruchtbare dagen met de graad van vruchtbaarheid kunnen herkend worden.
Het was de bedoeling van de Leuvense groep een bondig overzicht te geven van de recente wetenschappelijke studies in verband met vruchtbaarheidsbewustzijn en na te gaan in welke mate actief vruchtbaarheidsbewustzijn nuttig is bij kinderwens en welke informatie kan gegeven worden aan koppels die zich zorgen maken over hun vruchtbaarheid.
Deze informatie is samen te vatten in 3 stellingen:
– De slijmsecretie is een nauwkeurige marker, die toelaat zowel het vruchtbaarheidsvenster als de dagspecifieke probabiliteit van conceptie in de loop van de cyclus te voorspellen. Dit kon worden afgeleid uit een recente prospectieve Italiaanse studie gebaseerd op 2755 cycli bij 193 vrouwen waar de probabiliteit van zwangerschap 0.003 was op de dagen zonder merkbare slijmafscheiding en steeg tot 0.29 op de dagen waarop het meest vruchtbaar-type slijm door de vrouw werd waargenomen. Onafhankelijk van de timing van coïtus tijdens de cyclus, is de probabiliteit op conceptie praktisch nul, wanneer er geen slijmsecretie wordt waargenomen. Daarentegen is de probabiliteit omzeggens 30% op de dag met het meest vruchtbaar type slijm. (1)
– Er zijn aanduidingen dat wanneer coïtus gericht wordt naar de slijmpiekdag, de kans op zwangerschap toeneemt bij koppels met onverklaarde infertiliteit.
– De informatie bekomen door methoden van vruchtbaarheidsbewustzijn laten toe het verder onderzoek aan te passen aan het specifieke koppel, om als dusdanig over- en onderbehandeling te vermijden.

(1). Scarpa B, Dunson DB, Colombo B. Cervical mucus secretions on the day of intercourse: An accurate marker of highly fertile days. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;125:72-8.

Sinai (2006)

Irit Sinai, Rebecka Lundgren, Marcos Arévalo en Victoria Jennings

Fertility Awareness-Based Methods of Family Planning: Predictors of Correct Use.

International Family Planning Perspectives, 32/2, Juni 2006: 94-100

Er is een veronderstelling en een zekere vanzelfsprekendheid dat gebruikers van natuurlijke methoden minder vaak gemeenschap hebben dan gebruikers van contraceptie. Onderzoekers van het Georgetown University Institute for Reproductive Health (IRH) leidden een studie om de frequentie en timing van gemeenschap in de cyclus bij gebruikers van eenvoudige natuurlijke methodes na te gaan, met name de Standard Days Method (SDM), een vereenvoudigde kalendermethode en de TwoDay Method (TDM), een vereenvoudigde slijmmethode. Deze methode werd door het IRH ontwikkeld en gemeenschap werd genoteerd tijdens de betrouwbaarheidsstudie. 928 vrouwen in de leeftijd van 18-39 jaar leverden samen meer dan 8000 cycli op. Ze kwamen uit 4 verschillende landen (Bolivië, Guatemala, Peru, en de Filippijnen).
Vroegere studies wereldwijd hebben aangetoond dat seksueel actieve koppels gemiddeld 5,5 keer gemeenschap hebben per maand. In de Amerikaanse studie kwam men voor SDM-deelnemers aan 5,6 en voor TDM-koppels aan 5,5. Verdere analyse toonde aan dat gemeenschap in de vruchtbare fase daalde, naargelang de methode langer werd gebruikt. De onderzoekers vonden ook dat de frequentie van gemeenschap toenam, wanneer men een methode langer gebruikte en dat gemeenschap tijdens de menstruatie afnam. Verdere analyse leverde op dat de enige variabele die significant was om de frequentie van gemeenschap te bepalen, de leeftijd was, d.w.z. dat de frequentie van gemeenschap daalt met de stijgende leeftijd van de vrouw. Ze vonden ook dat vrouwen die SDM gebruikten, een licht hogere frequentie van gemeenschap hadden dan de gebruikers van TDM.
De auteurs geloven dat een aantal trends in de studie te wijten zijn aan de leerfase en aan het feit dat ze meer vertrouwd geraken in het bepalen van de vruchtbare dagen. Ze menen ook dat het verschil in frequentie tussen gebruikers van TDM en SDM te wijten was aan de objectiviteit van de bepaling van de vruchtbare dagen met SDM tegenover de noodzaak aan het herkennen van cervicaal mucus of slijm om de vruchtbare dagen te bepalen met TDM.

Commentaar

De gegevens van deze studie suggereren dat koppels die eenvoudige natuurlijke methodes gebruiken niet minder gemeenschap hebben dan koppels in het algemeen.
Als koppels geholpen worden om meer vertrouwen te hebben in de bepaling van de vruchtbare fase, zullen ze minder gemeenschap hebben in de vruchtbare fase, tijdens de menstruatie en zal de frequentie mettertijd stijgen.
Om de NFP-methodiek die NFP-Vlaanderen en NFP-Nederland verspreiden meer aanvaardbaar te maken, is een soortgelijke grootschalige studie zeker wenselijk. Het zou mooi zijn, mochten overheden hierin investeren, omdat meteen een belangrijke drempel zou wegvallen voor de introductie van een betrouwbaar en totaal onschadelijk alternatief voor de kunstmatige contraceptiva.

Grimes (2005)

Grimes D, Gallo M, Grigorieva V, Nanda K, Schulz K.

Fertility awareness-based methods for contraception: systematic review of randomized controlled trials

Contraception 72 (2005) 85-90

De onderzoekers zochten naar zgn. randomized controlled trials in de wetenschappelijke literatuur rond natuurlijke methoden. Deze omvatten kalender-, temperatuur-, Billingsmethode, maar ook hormonentests, waarbij al dan niet gebruik gemaakt werd van barrièremethoden of terugtrekken. Ze keken eerst naar de ongeplande zwangerschappen, vervolgens naar de ‘continuation rate’.

Uiteindelijk selecteerden ze drie studies, waarbij er grote moeilijkheden opdoken voor recrutering en een hoog verlies was aan deelnemers in de loop van de studie.

In de discussie verwijzen de auteurs naar de gebreken van de geanalyseerde studies en naar een herberekening van Trussel van de ovulatiemethode (Billingsmethode), waarbij deze uitkwam op 23% ongeplande zwangerschappen het eerste jaar. Ze stellen dat goede gerandomiseerde studies nodig zijn om de effectiviteit van deze methoden te kunnen vergelijken met de gewone contraceptiva.

Hun besluit is dat de betrouwbaarheid van fertility awareness based methoden onbekend blijft. Toch stellen ze dat voor de ovulatie- en symptothermale methoden zwangerschappen algemeen zijn en de ‘continuation rate’ laag.

Commentaar

Op het Congres in Antwerpen stelde prof. Jacquemyn dat het onbegrijpelijk was dat zulke studie in de Cochrane Database kon worden opgenomen. Uiteindelijk baseert Grimes zich op drie studies, die op zichzelf eigenlijk waardeloos zijn, om dan toch een vernietigende conclusie over natuurlijke methoden te stellen. Enerzijds kunnen we stellen dat RTC’s  (gerandomiseerde studies) zinloos zijn voor methoden die afhangen van de motivatie van de gebruiker, wat bij natuurlijke methoden zeker het geval is. Bovendien zijn ernstige gerandomiseerde studies voor contraceptie ook bijzonder schaars. Een studie van Bakhru uit 2006 geeft helemaal geen schitterende resultaten voor pil of patch.

Anderzijds gaat het ook hier opnieuw over een amalgaam van methoden, die allen over dezelfde kam geschoren worden.

Bigelow (2005)

Bigelow en B. Colombo

Reduced fertilization rates in older men when cervical mucus is suboptimal.

Obstetrics and Gynaecology, 2005/105:788-793

In samenwerking met een Europese NFP-groep en onderzoekers, konden Amerikaanse biostatistici gegevens inzamelen van 782 koppels die NFP hadden geleerd en hun slijm-waarnemingen en de seksuele gemeenschap hadden genoteerd. De Europese NFP-koppels leverden 1459 cycli in, waarvan 342 eindigden met een vastgestelde zwangerschap. De onderzoekers waren in staat om de waarschijnlijkheid van zwangerschap ten opzichte van de slijmkwaliteit vast te stellen en die te vergelijken met een zwangerschap in verhouding tot de reproductieve leeftijd van de man.
Wanneer ze de leeftijd van de mannelijke partner nagingen, vonden de onderzoekers dat wanneer de kwaliteit van het slijm toenam, het effect van de leeftijd van de man op de vruchtbaarheid afnam. Specifiek onder mannen achteraan de 30, vooraan de 40, was er 50% minder kans op zwangerschap ten gevolge van seksuele gemeenschap, wanneer geen slijm werd waargenomen. Op dagen met een vochtig gevoel daalde deze kans tot 21%. Op dagen met dik slijm was de verminderde kans 11% en op dagen met het meest vruchtbare type slijm bedroeg deze verminderde kans slechts 4%. De onderzoekers besloten dat de dalende vruchtbaarheid bij oudere mannen ondervangen kan worden door gemeenschap bij optimale slijmkwaliteit binnen de menstruele cyclus.

Gnoth (2004)

Gnoth C., Frank-Herrmann P., Freundl G.

Erfahrungen mit einer Internetsprechstunde für Kinderwunschpaare.

Gynäkologische Endokrinologie 1-2004-38-42

In 2001 schreven de auteurs van dit artikel een nieuw boek “Kinderwunsch:Neue Wege zum Wunschkind”, waarin ook de bijzondere rol van NFP werd opgenomen. Uit eerdere studies hadden ze immers geleerd dat naast lange wachttijden en onvoldoende begeleiding tussen de behandelingen, het gebrek aan informatie het grootste minpunt was van de Duitse IVF-centra. De aankoop van het boek werd gekoppeld aan de mogelijkheid om een speciale internetpagina (www.MeinKinderwunsch.de) te raadplegen. Lezers van
het boek konden er een eerste gratis advies krijgen. Voor verder advies werd dan € 15 gevraagd (vooral ook om niet overbelast te geraken). Met een verkoop van gemiddeld 950
exemplaren per maand, waren zowel de uitgever als de auteurs verrast. Het boek beantwoordde blijkbaar aan een nood. De meeste lezers van het boek kwamen nadien ook op de website kijken (gemiddeld 50-100 verschillende bezoekers per dag).
Opvallend echter was het lage aantal internetraadplegingen, hoewel de eerste raadpleging voor de lezers van het boek gratis was. Van 27.09.01 tot 16.12.02 kregen de auteurs 162 aanvragen, waarvan 32 betalende. 37% vroeg een tweede mening over de behandelingsplannen van een collega, 14% stelde vragen rond het begin van de therapie en 11% over NFP en onvervulde kinderwens. Verder vragen rond miskraam,
eileiderzwangerschap en reproductieve geneeskunde in het algemeen. Heel specifieke vragen rond bijwerkingen en risico’s op misvorming werden zelden of niet gesteld.

De auteurs besluiten dat er duidelijk een behoefte is aan degelijke informatie voor paren met kinderwens. Waarom slechts 1% van de lezers gebruik maakten van de mogelijkheid
tot gratis advies, is moeilijk te achterhalen. Blijkbaar is het internet een goed startpunt voor de problematiek van onvervulde kinderwens, maar is een boek nog steeds een betere of handigere bron van informatie voor de betrokkenen. Het internet, met een expertenspreekuur, kan het boek aanvullen, maar zeker niet vervangen. Bovendien is het persoonlijke gesprek met de behandelende arts nog steeds de beste individuele informatiebron. Wel blijkt het internet goed te functioneren als ontmoetingsplaats van lotgenoten in de verschillende forums.

Gnoth (2003)

Gnoth C., Frank-Herrmann P., Freundl G.

Angepasstes Management bei unerfülltem Kinderwunsch’

Geburtsh Frauenheilk 2003-63: 124-129

Omwille van de precaire situatie van de financiën binnen de gezondheidszorg, laait de discussie rond diagnostiek en therapie bij onvervulde kinderwens opnieuw op. De voorbije
twintig jaar is de kinderwens helemaal ingepland in de carrière van de ouders. Daardoor is het niet zelden dat vrouwen twintig jaar voorbehoedmiddelen gebruiken alvorens aan kinderen te beginnen. Dat betekent dat slechts een kwart van de vruchtbare jaren van de
vrouw voor kinderwens gebruikt wordt, en deze jaren zijn dan nog de minst vruchtbare. Echtparen nemen dan ook gauw hun toevlucht tot medische begeleiding, waardoor vaak
naar invasieve technieken gegrepen wordt. Nochtans bedraagt het aantal levende geboorten bij onbehandelde subfertiele paren na 36 maanden nog steeds 55%.
De auteurs hebben naaste de eigen studieresultaten, verschillende studies vergeleken en komen tot voor NFP interessante bevindingen.
Gegevens uit grote studies (ondermeer Colombo e.a. met 7017 cycli van 881 vrouwen) geven aan dat de kans op zwangerschap het hoogste is één tot twee dagen vóór de eisprong
(verondersteld op de dag vóór de temperatuurstijging). De maximale conceptiewaarschijnlijkheid is 25,5% per cyclus. Bij vrouwen tussen 19 en 26 jaar is de kans twee keer zo hoog als bij vrouwen tussen 35 en 39 jaar. Als de man ouder is dan 35 jaar is er ook een significante daling in de kans op zwangerschap. Belangrijk is de vaststelling dat de waarschijnlijkheid op zwangerschap bij paren die maximaal 5 IVF/ICSI-cycli hebben doorlopen, niet hoger ligt (54,5% bij 1315 patiënten in een studie van Stollwijk e.a.).
Alleen vrouwen met een secundaire steriliteit (te wijten aan beschadiging, ovulatiestoringen en dgl.) hadden de eerste twee cycli meer kans op een zwangerschap.
De ervaring in het studiecentrum van D?orf geeft aan dat reeds na zes maanden van subfertiliteit sprake kan zijn. Daarom doen ze dan al een reeks eenvoudige onderzoeken, waarna ze de helft goede en de helft slechte prognose kunnen vaststellen. Voor de slechte prognosegroep is het nodig om verder onderzoek te doen. De andere groep is een ideale doelgroep voor NFP-begeleiding.
Ook vrouwen met een ‘minor’ endometriose ‘AFS Stadium 1-2) kan hier terecht, weliswaar met een afgenomen zwangerschapskans van 36%.
De auteurs van deze studie hebben ook de NFP-waarnemingen van 49 vrouwen gevolgd en stellen vast dat met slijm en temperatuur de objectieve ovulatie betrouwbaar kan worden vastgesteld. Dit is belangrijk voor verder diagnostisch onderzoek, om bijvoorbeeld een verkorte luteale fase te kunnen vaststellen. Het zogenaamde fertiele venster (6 dagen tot aan de ovulatie) kan met NFP heel goed worden vastgesteld (in tegenstelling tot wat Wilcox in een eerdere studie beweerde).

Besluit

Bij vermoeden van subfertiliteit (na zes maanden onvervulde kinderwens) gaat de reproductieve geneeskunde te snel over naar belastende therapie. Een basisonderzoek na zes maanden kan een onderscheid maken tussen goede en slechte prognose. Paren met goede prognose kunnen dankzij NFP het fertiele venster beter waarnemen (weten wanneer gemeenschap het gunstigste is), maar ook sneller eventuele problemen ontdekken. NFP biedt ook het voordeel van de anonimiteit. Paren die heel vroeg met NFP beginnen (nog voor die zes maanden dus) kunnen hun vruchtbaarheidsbewustzijn gebruiken, nog voor hun kinderwens onvervuld is geworden. NFP zou globaal zo’n 60% van de paren kunnen helpen om spontaan zwanger te worden zonder enige medische tussenkomst.

Gnoth (2002)

Gnoth C., Frank-Herrmann P., Freundl G.

Opinion: Natural family planning and the management of infertility

Arch Gynecol Obstet 2002 Dec;267(2):67-71

De laatste 20 jaren is de reproductieve mentaliteit dramatisch veranderd in de moderne westerse gemeenschap. Het ouderschap wordt nu degelijk gepland. Wanneer geplande zwangerschappen niet onmiddellijk optreden zoals verwacht, wordt zeer vroeg uitgekeken naar medische hulp in verband met onvruchtbaarheid met een duidelijk risico voor overbehandeling.

Bij onbehandelde subfertiele echtparen volgt na 36 maanden spontaan een levende geboorte in 55 % der gevallen.

Tijdens deze periode zal het meestal volstaan zelf-monitoring toe te passen zoals de natuurlijke familie planning methoden (NFP) het aanleren. Dit is vooral aangewezen bij koppels met onvruchtbaarheid van onbekende oorsprong.

Commentaar

In de dienst Reproductieve Geneeskunde van de Universiteit van Utrecht (Professor E.R. te Velde) wordt in dergelijke gevallen sinds enkele jaren reeds, een wachttijd van 24 maanden gevraagd alvorens tot IVF (In Vitro Fertilisatie) over te gaan.

Het risico voor overbehandeling is reëel, alleen al door het overaanbod van IVF-centra in ons land: er zijn in Belgie naar schatting 36 tot 40 centra voor 10.000.000 inwoners. In Nederland, zijn er bv. 12 centra voor 16.000.000 inwoners, of 1 centrum per 1.333.000 inwoners, in Belgie daarentegen is er 1 centrum per 285.000 inwoners.

Met de recent afgedwongen volledige terugbetaling van deze ingreep zal wellicht het aantal ingrepen (en centra) niet verminderen.

IVF is tevens niet vrij van risico’s:

Voor de vrouw Op korte termijn

  • Ovarieel hyperstimulatiesyndroom met sterfgevallen als gevolg
  • Infectie
  • Bloeding
  • Verwikkelingen door lokale verdoving (één sterfgeval in Nederland)

De ganse IVF-manipulatie is behoorlijk pijnlijk, fysisch en psychisch vrij belastend en vernederend.

Onzekerheden op lange termijn

  • Verhoogde kans op kanker van de eierstokken?

Voor het kind

  • Verhoogde kans op meerlingenzwangerschap met alle risico’s eraan verbonden (prematuriteit)
  • Meer chromosomiale afwijkingen
  • Gestoorde psychologische en/of intellectuele ontwikkeling.

Hein (2002)

Merete Hein e.a.

Antimicrobial factors in the cervical mucus plug

Am J Obstet Gynecol July 2002; Volume 187 : 137-144

De cervicale slijmprop bevindt zich tussen de microbenrijke vagina en de normaal steriele baarmoederholte. Dit doet een functie vermoeden in de verdediging van de gastheer, waarvoor echter weinig relevante gegevens voorhanden zijn.

Deze vorsers deden een onderzoek naar de samenstelling en de antimicrobiële activiteit van cervicale slijmproppen. De cervicale slijmproppen werden opgevangen bij gezonde vrouwen tijdens de bevalling. Deze werden gerandomiseerd onderzocht op hun electrolieten samenstelling, hun antimicrobiële activiteit tegenover streptokokken van groep B, Escherichia Coli, Candida albicans. Ze werden tevens onderworpen aan proeven met gekende antimicrobiële polypeptiden.

Besluit

Zowel de intacte cervikale slijmproppen als hun wateroplosbare extracten vertoonden antimicrobiële activiteit tegenover aerobische microben, in volgende orde van sterkte : Streptococcus B > Ecoli > C albicans. Semi-kwantitatieve Western Blotting metingen van de extracten toonden aan dat volgende factoren aanwezig waren in voldoende concentraties om een antimicrobiële werking te verzekeren:

leucoprotease remmer, lysozyme, lactoferrine, en neutrofielen verdedigers.

Deze studie levert meteen het bewijs dat de slijmprop niet enkel een mechanische afsluitingsfunctie heeft doch ook een scheikundige barrière vormt tegen opstijgende infectie vanuit de vagina.

Guermandi (2001)

Ellade Guermandi, Walter Vegetti, Massilmiliano M.

Reliability of Ovulation Tests in Infertile Women

Obstetrics & Gynecology 2001: 97/1 92-96

Doel van de studie

De betrouwbaarheid bepalen van de meest gebruikte klinische methoden om de eisprong te voorspellen en te bevestigen.

Methode

Monitoring van spontane cycli bij 101 onvruchtbare vrouwen werd verricht door middel van BBT (basale lichaamstemperatuur), transvaginale echografie, bepalen van LH piek met urinestrip, en drie serum progesteronebepalingen halfweg de luteale fase. BBT werd opgenomen met aangepaste thermometers (met een precisie van 0.10 ?C. en een schaal gaande van 36 tot 38 ?C). Gedurende 3 tot 4 minuten werd de temperatuur opgenomen bij het eerste ontwaken, op hetzelfde ogenblik iedere morgen, gedurende gans de studie.
Transvaginale echografie was de standaard voor ovulatiedetectie en gevoeligheid. De specificiteit en nauwkeurigheid van elke methode werd vergeleken met deze standaard.

Bevindingen: follikelontwikkeling en echografisch bewijs van ovulatie werd bevestigd in 97 van de 101 cycli (96%). LH piek ging aan ruptuur van de dominante follikel vooraf in alle cycli.
In 3 cycli vertoonde de dominante follikel, na LH piek, geen morfologische veranderingen die op ovulatie wezen. Bij deze vrouwen waren de urinestrips positief resp. op dagen 11, 13, en 14. Cycluslengte was 28, 30, en 27 dagen, serum progesteroneniveaus :

Patiënte 1: 16.4, 13, en 11.7 ng/ml
Patiënte: 10.9, 19.2 en 15.5 ng/ml
Patiënte: 12.5, 9.9, en 4.5 ng/ml

Echografisch kon in deze gevallen geen follikelruptuur worden vastgesteld. In één cyclus werd zelfs geen folliculaire groei vastgesteld.
LH piek ging follikelruptuur vooraf zoals vastgesteld door echografie in alle cycli en toonde overeenkomst met door echografie vastgestelde ovulatie in 98 gevallen op 101 cycli.
LH piek was aanwezig in 100 cycli op 101. In 99 gevallen was er een perfecte overeenkomst tussen LH bepalingen en echografie. In 3 gevallen werd door echografie geen follikelruptuur vastgesteld spijts positieve LH bepaling. Wat de verhouding in de tijd betreft tussen LH piek en de echografische diagnose van ovulatie (dag 0):
LH piek deed zich voor

op dag 0 in 10% van de cycli,
op dag -1 in 46% van de cycli,
op dag -2 in 31% van de cycli
op dag -3 in 13% van de cycli.

De gemiddelde lengte van de luteale fase van de cycli was 12.9 -/+2.8 dagen (spreiding = 8-18) volgens de echografische bepaling van ovulatie en 14.5 +/- 2.6 dagen (spreiding = 9-19) volgens de LH bepaling.
Het bepalen van de temperatuurdaling vertoonde een brede variabiliteit, er was overeenkomst tussen temperatuur en echografie in 74% der cycli.
BBT was niet vast te stellen in 11 gevallen. In de 90 andere cycli, werd bij 69 (68.3%) een bifasisch patroon gevonden en een monofasisch of twijfelachtig in 21 (20.7%) der gevallen.
Serum progesteronebepalingen halfweg de luteale fase toonden ovulatie bij 93 vrouwen, en ovulatie kwam overeen met echografie in 90 vrouwen.

Besluit

Urinaire LH bepaling was accuraat in het bepalen van de ovulatie met echografie als standaard, maar er was een belangrijke spreiding in de tijd. Het BBT laagtepunt was het minst precies om ovulatie te bevestigen, en een enkele serum progesteronebepaling was even efficiënt als herhaalde bepalingen.

Commentaar

Interessante studie in verband met NFP; waar BBT niet al te best presteert om ovulatie te voorspellen of te bevestigen. Vergeten wij vooreerst niet dat het niet gaat om toevallig gekozen vrouwen doch wel om onvruchtbare vrouwen waar het aantal cyclusproblemen iets hoger kan voorkomen dan in een groep “normale” vrouwen.
Hoewel het mij niet helemaal duidelijk is begrijp ik uit de tekst dat men als referentiepunt voor de BBT verhoging, de daling neemt (nadir) v󳲠de temperatuurverhoging. Dat men echter in 11 gevallen geen temperatuurverhoging kon vaststellen, en dat 21 gevallen ofwel een monofasisch of een twijfelachtig patroon vertoonden lijkt mij toch bizar, en het zou bijzonder interessant zijn mochten wij in deze studie onze criteria voor BBT verhoging toepassen.

Stener Victorin (2000)

Elisabet Stener-Victorin, Urban Waldenström

Effects of electro-acupuncture on anovulation in women with polycystic ovary syndrome

Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 180-188

Deze studie werd gepland om na te gaan of electro-acupunctuur (EA) oligo-anovulatie kon beïnvloeden alsook de samengaande endocriene en neuroendocriene parameters bij vrouwen met het polykystische ovaria syndroom (PCOS).

PCOS is een nogal vaak voorkomende storing, die van de eierstokhormonen naar de hypothalamus en hypofyse, met als gevolg storingen in het vrijmaken van GnRH (gonadotropin releasing hormone) dat verantwoordelijk is voor de productie van FSH en LH.

De oorzaak van PCOS is ingewikkeld en wellicht multifactorieel, en nog steeds bestaat onenigheid omtrent de vraag of de primaire oorzaak ervan te vinden is in de eierstokken of in het centraal zenuwstelsel. Twee hypothesen drijven nu boven, die beiden betrekking hebben op het zenuwstelsel, maar op twee verschillende niveaus.

De eerste hypothese veronderstelt dat PCOS veroorzaakt wordt door een onvoldoende centrale remming van GnRH door β-endorfine, waarvan we weten dat dit een sterke remmende werking uitoefent op de LH productie. Merkwaardig is ook dat men na stress verhoogde concentraties β-endorfine vindt. De tweede hypothese steunt op rattenproeven die aantonen dat PCOS gepaard gaat met verhoogde sympathische tonus in de ovaria met hormonale overreactie als gevolg.

De klassieke behandeling voor vrouwen met PCOS en anovulatie is de farmacologische ovulatie-inductie met als eerste keuze een antioestrogeen, meestal clomid. Deze behandeling is zeer efficiënt maar soms kan een alternatieve behandeling aangewezen zijn. Van electro-acupunctuur (EA) is geweten dat ze en het centrale β-endorfine-systeem en de sympathische tonus beïnvloedt.

Methodologie

24 vrouwen (tussen 24 en 40 jaar) met oligo-/amenorrhea werden in deze prospectieve studie opgenomen. De studieperiode werd bepaald als beginnend 3 maanden vóór de eerste EA behandeling tot 3 maanden na de laatste EA behandeling (10-14 behandelingen), in totaal 8-9 maanden. De menstruele en ovulatiepatronen werden bevestigd door optekenen van vaginale bloedingen en dagelijkse registratie van BBT (basal body temperature). Bloedstalen werden afgenomen een week vóór de eerste EA behandeling, een week na de laatste EA behandeling en 3 maanden na het einde.

Besluit

Herhaalde behandelingen veroorzaken regelmatige ovulaties in 38% van de vrouwen met PCOS. Deze groep vrouwen met goed resultaat had een minder androgeen hormonaal profiel en een minder uitgesproken gestoord metabolisch patroon vóór de aanvang van de behandeling dan de groep die niet beantwoordde. Dus voor de lichte gevallen van PCOS zou EA een alternatief bieden voor farmacologische ovulatie-inductie.

Commentaar

In acupunctuur zijn zowel fysiologische als psychologische mechanismen betrokken. Het is duidelijk dat vergelijkende gerandomiseerde studies noodzakelijk zijn samen met echografisch onderzoek om precies vast te stellen wat er gebeurt ter hoogte van de ovaria en om niet specifieke effecten uit te sluiten. Dus voor lichte gevallen van PCOS zou EA eventueel als alternatief kunnen worden gebruikt, maar deze studie bewijst zeker niet dat een eventueel succes een rechtstreeks gevolg is van de EA gepaard gaat met het ontbreken van een eisprong, vermannelijking, zwaarlijvigheid en neiging tot diabetes.

De endocriene kenmerken van PCOS zijn verhoogde serum concentraties androgenen en LH en verlaagde concentraties SHBG of sex hormone binding globulin. De anovulatie hangt samen met storingen in feedback.

Tommaselli (2000)

Tommaselli, Guida, Palomba, Pellicano en Nappi

The importance of user compliance on the effectiveness of natural family planning

Gynecol. Endocrinol. 2000; 14: 81-89.

Er is een toenemende belangstelling voor natuurlijke methoden om allerlei redenen, die wisselen per werelddeel. De meest gebruikte natuurlijke methoden zijn de ovulatiemethode en de symptothermale methoden.

De verspreiding van deze methoden zou gehinderd kunnen worden door de invloed van de methoden op het seksuele leven en het feit dat begeleiding nodig is om de methoden aan te leren. Ook zouden dit de redenen kunnen zijn waarom echtparen de methoden vaarwel zeggen, naast een gebrek aan informatie over de methoden.

Een ongewenste zwangerschap blijkt vrijwel altijd te ontstaan tengevolge van het al dan niet bewust negeren van de regels. Het is belangrijk voor de verdere verspreiding van de methoden om te weten te komen waarom mensen zich niet aan de regels houden, of de methode vaarwel zeggen.

Uit een Amerikaans onderzoek kwam naar voren dat 22,5 % van de responderende vrouwen in de vruchtbare leeftijd geïnteresseerd waren in natuurlijke methoden als geboorteregeling, en 37,4 % als hulp bij het zwanger raken. Slechts 2,8 % gebruikte op dat moment een natuurlijke methode. Een eerste stap naar een verdere verspreiding van de methoden is dan ook het meer bekend maken ervan, zowel bij specifieke doelgroepen als bij het algemene publiek.

De gebruikerstrouw hangt van vele factoren af, die per land, groep mensen en leeftijdsgroep verschillen. Een geringe gebruikerstrouw leidt tot ongewenste zwangerschap of tot het verlaten van de methode. Ongewenste zwangerschap ontstaat zelden door een methodefout, eerder door een gebruikersfout of foutieve onderwijzing. Het verlaten van de methode kan veroorzaakt worden tijdens de leerfase, door zwangerschap, door ontevredenheid met de methode, scheiding, angst voor bedrog door de partner, etc.

Het motiveren voor en aanleren van de natuurlijke methoden moet verbeteren om de gebruikerstrouw en de verspreiding van de methoden te vergroten. Daarnaast kunnen tevreden gebruikers effectieve reclamemakers zijn voor de methoden, alsook goede consulenten, gezien hun praktijkervaring.

Verdere verspreiding zou kunnen plaatsvinden door het ontwikkelen van eenvoudige apparaatjes om de vruchtbare periode betrouwbaar vast te stellen, of het ontwikkelen van simpelere doch effectieve rekenmethoden. Ook kan het bijkomend gebruik van barrièremiddelen de methode meer acceptabel maken voor diegenen die de abstinentieperiode te lang vinden, hoewel veel van de huidige gebruikers dat principieel afwijzen.

De toegevoegde waarde van de natuurlijke methode als “way of life” lijkt belangrijk om de keuze voor een dergelijke methode te maken.

 

Guida (1999)

Guida, Tommaselli, Palomba, Pellicano, Moccia, Di

Efficacy of methods for determining ovulation in a natural family planning program

Fertility and sterility vol. 72, no. 5, november 1999

De auteurs rapporteren over een onderzoek dat ze hebben gedaan naar de effectiviteit van enkelvoudige methoden om de ovulatie vast te stellen, bij 40 geselecteerde vrouwen die aan een NFP-programma meededen. De gemiddelde leeftijd bedroeg 28,4 jaar. De vrouwen hadden 6 maanden de tijd gekregen om vertrouwd te raken met de te onderzoeken methoden.

Er zijn 148 cycli in het onderzoek opgenomen. Als gouden standaard is de vaginale echoscopie genomen, waarmee de ovulatie objectief kan worden vastgesteld (als de dag voordat een corpus luteum kon worden gezien).

In 98 cycli werd dagelijks het LH in de ochtendurine bepaald door de vrouwen zelf met een Clearplan-stick. Deze gaf in 100 % van de gevallen dezelfde ovulatiedag aan als de echo.

In 95 cycli werd dagelijks het enzym b-glucuronidase in het speeksel bepaald middels een laboratoriumtest. Wanneer een bepaalde drempelwaarde van het enzym voor het eerst werd bereikt, werd deze dag als ovulatiedag aangenomen. Dit bleek slechts in 27,7 % van de gevallen dezelfde dag als de objectief vastgestelde ovulatiedag te zijn.

In 125 cycli werd dagelijks een varentest van het speeksel gedaan door de vrouw zelf, door wat gedroogd speeksel door een microscoopje te bekijken en de mate van vertakking te scoren. Een dag met een score van 3 (vertakkingen in de derde graad zichtbaar) werd als ovulatiedag aangehouden. Het varenpatroon bleek echter in 58,7 % van de cycli niet te interpreteren, en voor de overige cycli gold dat de ovulatiedag in 36,8 % van de gevallen samenviel met de objectieve ovulatiedag.

In alle 148 cycli werd het cervixslijm geobserveerd en de basale temperatuur gemeten. De slijmpiekdag viel in 48,3 % samen met de objectieve ovulatiedag. Van de basale temperatuur wordt niet aangegeven wat als indicatie van de ovulatiedag wordt aangehouden. Er wordt alleen gezegd dat het in 30,4 % van de gevallen samenviel met de objectieve ovulatiedag.

De auteurs concluderen dat de thuistest voor LH in de urine een betrouwbare manier is om de ovulatie vast te stellen, en dat deze test in combinatie met andere indicatoren van de vruchtbaarheid, kan helpen om de abstinentieperiode te verkorten. Het cervixslijm en de basale temperatuur hangen wel samen met de ovulatie, maar overschatten de lengte van de vruchtbare periode. De speekseltests zijn niet geschikt om de ovulatie mee vast te stellen.

In een reactie op bovenstaand artikel geeft prof. C. Gnoth van het NFP-studiecentrum te Düsseldorf een aanvulling. Bij 49 vrouwen die de Duitse NFP-methode gebruiken, is de samenhang van temperatuur en slijm met de ovulatie zoals met de echo en een LH-test vastgesteld, bepaald. Bij 81 % van de 87 cycli lag de temperatuurstijging binnen 2 dagen na de objectieve ovulatie, en de slijmpiekdag in 82 % tussen 1 dag voor en 1 dag na de objectieve ovulatie.

Gnoth stelt echter voor om temperatuur en slijm beide te gebruiken om de dag van de zelf-geobserveerde ovulatie te bepalen, en wel als volgt:

  • De zelf-geobserveerde ovulatie is de piekdag, wanneer deze 1 dag voor de temperatuurstijging valt.
  • Als de piekdag vroeger valt dan de temperatuurstijging minus 1, wordt als dag van de zelf-geobserveerde ovulatie de piekdag plus 1 aangehouden.
  • Als de piekdag later valt dan de temperatuurstijging, is de zelf-geobserveerde ovulatiedag de temperatuurstijging minus 1.

Op deze manier valt de zelf-geobserveerde ovulatie in 40 % van de cycli samen met de objectieve ovulatie, en in 89 % van de cycli binnen 1 dag voor of na de objectieve ovulatie, wat voldoende accuraat is voor diagnostisch en anticonceptief gebruik.

Oddens (1999)

Oddens (1999)

Women´s Satisfaction With Birth Control: A Population Survey of Physical and psychological effects of oral contraceptives, intrauterine devices, condoms, natural family planning, and sterilization among 1466 women

Contraception 1999/59:277-286

Bij 1466 vrouwen uit het vroegere West-Duitsland werden gebruikerstevredenheid alsook de fysische en psychologische gevolgen onderzocht van 5 courant gebruikte contraceptieve methoden. De aandacht werd vooral toegespitst op de gevolgen toegeschreven aan deze methoden door huidige en vroegere gebruikers. Het ging dus niet zozeer om objectief vastgestelde effecten, maar eerder om persoonlijke ervaringen die zeer belangrijk zijn voor de gebruiker maar onbekend blijven voor diegene die voorschrijft, zodat zij ook niet aan bod komen in de medische literatuur.

Uiteindelijk werden 1303 vrouwen ondervraagd omtrent huidig en vroeger gebruik van orale contraceptie (OC), 996 van condomen, 342 omtrent gebruik van spiralen (IUD), 428 van natuurlijke geboorteregeling (NFP), en 139 in verband met sterilisatie. De vrouwen beantwoordden vragen omtrent de methoden die zij ooit gebruikten.

Het bleek dat tevredenheid het grootst was na sterilisatie (92% van de gebruikers), gevolgd door OC (68% van de ooit gebruikers), IUD (59%), NFP (43%), en condoom (30%).

29% van de NFP gebruikers vermeldt een “ongewenste zwangerschap”, vergeleken met 5% bij OC en condoomebruikers. De meerderheid der gebruikers vermeldt geen wijzigingen in de gemoedstoestand tijdens het gebruik van de bestudeerde methoden. Het percentage van negatieve gemoedsveranderingen bedraagt 16% bij OC gebruikers, 23% bij condoom gebruikers, en 30% bij NFP gebruikers. Deze observaties laten veronderstellen dat subjectieve neveneffecten van een contraceptieve methode op de gemoedstoestand althans voor een deel van de gebruikers een gevoel van vertrouwen in een bepaalde methode reflecteert (namelijk met betrekking tot doeltreffendheid en veiligheid).

OC´s, IUD, en sterilisatie hadden een ruim positief impact op het seksleven, waar condoom vaak een negatieve invloed had. OC gebruikers vermeldden vaak minder overvloedige en minder pijnlijke maandstonden (in 56% der gevallen), IUD werd geassocieerd met heviger, langduriger, en pijnlijker menstruaties (in 65% der gevallen), maar deze laatste klachten werden eveneens teruggevonden in 32% der gevallen na sterilisatie.

Doorgaans toonde deze studie aan dat OC en sterilisatie een minder negatieve invloed had op het fysisch en psychologisch functioneren dan de andere bestudeerde methoden, in tegenstelling tot wat het algemeen publiek vaak gelooft.

Commentaar op deze studie

Mijn inziens is dit een prototype van een methodologisch vervalste studie met zeer veel bias. Buiten een te gering aantal deelnemers om 5 verschillende methoden te beoordelen (139 gevallen van sterilisatie), is het voornaamste bezwaar het feit dat de auteur 8 verschillende methoden beoordeelt in plaats van 5, en dat appels met peren worden vergeleken.

Hoe kan men een groep van 428 vrouwen die ooit eens symptothermale, kalendermethode of periodieke onthouding hadden gebruikt in hun leven, beschouwen als  homogene groep representatief voor bepaalde methode?

Wel interessant is dat de auteur spreekt over Duitsland waar “compared with other West European countries the use of NFP is relatively frequent”.

Te noteren ook 5% “ongewenste zwangerschappen” bij pilgebruik, hier in deze studie dus evenveel als bij de groep condoomgebruikers. De hoge NFP-cijfers zijn te wijten aan het feit dat ook de kalendermethode hier verwerkt werd.

Dr.med.gyn. A. Devos

Dunson (1999)

Dunson, Baird, Wilcox, Weinberg

Day-specific probabilities of clinical pregnancy based on two studies with imperfect measures of ovulation

Human Reproduction: vol. 14, no.7, p. 1835-1839

De auteurs gebruiken zeer ingewikkelde formules om uit twee eerdere onderzoeken de vruchtbare periode te schatten, en de kans op klinische (=niet-chemisch vastgestelde) zwangerschap bij gemeenschap op een bepaalde cyclusdag.

Zij concluderen dat de vruchtbare periode in de cyclus 6 dagen duurt (vanaf 5 dagen voor de ovulatie tot en met de dag van de ovulatie). De hoogste kans op een klinische zwangerschap trad op bij gemeenschap één dag voor de ovulatie. Zij verklaren de lagere kans op klinische zwangerschap bij gemeenschap op de dag van de ovulatie door de veronderstelling dat het eitje al verouderd is als de zaadcellen het bereiken. Verder zou het kunnen wijzen op een zeer korte levensduur van de eicel of dat de zaadcellen de eicel al heel kort na de eisprong niet meer kunnen bereiken.

Bij kinderwens kan een signaal dat de periode vóór de eisprong aangeeft (zoals het cervixslijm of de cervix zelf) dus zeer behulpzaam zijn om de kans op zwangerschap te vergroten.

Campbell (1999)

Campbell, Ronsmans, Collumbien

What birth interval is best?

IPPF Medical Bulletin vol. 33, no.3, juni 1999

Geboorteregeling wordt alom gebruikt om geboorten te verhinderen die slecht zouden zijn voor de gezondheid van moeder en kind. In ontwikkelingslanden bleek er een sterke samenhang te zijn tussen korte geboorte-intervallen en vroege kindersterfte.

Er wordt vaak beweerd dat te snel opeenvolgende zwangerschappen ook slecht zouden zijn voor de gezondheid van de moeder. Uit onderzoek bleek er echter geen verband te bestaan tussen moederlijke sterfte en korte geboorte-intervallen. Ook lange intervallen geven geen extra risico op sterfte van de moeder. Wel bleken vrouwen die voor het eerst bevallen, en vrouwen met relatief voor de leeftijd veel kinderen, en vrouwen boven de 40 jaar meer kans op sterfte te hebben bij een bevalling.

Uit onderzoek in 50 landen bleek er wel een relatie te zijn tussen korte geboorte-intervallen en vroege kindersterfte; hoe dit in zijn werk gaat was echter nog niet achterhaald.

Uit een nieuw onderzoek in de USA is hierover wel meer duidelijk geworden. Het bleek dat bij korte intervallen (0-5 maanden) tussen bevalling en volgende conceptie, het risico op prematuritas en dysmaturitas met 40% toenam en op kinderen die klein voor de zwangerschapsduur waren met 30%. Bij een interval van 6-17 maanden was dit nog 10 % extra risico. Ook heel lange intervallen tussen bevalling en conceptie (meer dan 60 maanden) bleken het risico hierop te vergroten. Het beste interval bleek 18 tot 23 maanden te zijn (dus opeenvolgende bevallingen met een interval van 27-32 maanden).

De auteurs vinden dat men nog steeds kan aanraden om korte geboorte-intervallen te vermijden, maar meer voor het welzijn van de kinderen dan voor de moeders zoals bleek uit onderzoek Hoewel een deel van het averechtse effect blijkt gelegen te zijn in een hoger risico op vroeggeboorte en ondergewicht van de baby, is veel van de oorzaak nog onduidelijk.

Jammer dat er niet gekeken is naar het emotionele welzijn van moeder, vader en kinderen; tenslotte is sterfte niet de enige maatstaf waaraan je kan afmeten of het interval niet te kort is (noot van Elly Kreikamp).

Bonnar (1999)

Bonnar, Flynn, Freundl, Kirkman, Royston, Snowden

Personal hormone monitoring for contraception

The British Journal of Family Planning 1999: 24: 128-34.

Het onderzoek dat in dit artikel wordt beschreven is een onderzoek naar de methodebetrouwbaarheid en acceptatie van de voorloper van Persona, wanneer deze wordt gebruikt voor het voorkomen van zwangerschap middels onthouding in de vruchtbare periode zoals die door het apparaatje wordt aangegeven.

Uit eerder onderzoek door de WHO was al bekend dat een stijging in het bloed van het oestradiol de ontwikkeling van de dominante follikel vergezelt. Een afbraakproduct hiervan, nl. het oestron-3-glucuronide (E3), kan, net als het LH, in de urine worden bepaald. De eisprong blijkt binnen 48 uur na de LH-piek plaats te vinden. Bij een maximale overlevingsduur van de eicel van 24 uur, zou de vruchtbare periode ten laatste na de derde dag na de LH-piek moeten eindigen. Ook is bekend dat de vruchtbare periode in totaal 6 dagen duurt.

Door de ontwikkeling van teststicks die LH en E3 in de urine kunnen bepalen, kon een apparaatje ontwikkeld worden, waarmee in principe de vruchtbare periode kan worden bepaald in de thuissituatie. Het apparaatje is een kleine monitor die middels het aflezen van teststicks de concentratie van LH en E3 in de vroege ochtendurine kan bepalen. Een geel lampje geeft aan wanneer een test moet worden uitgevoerd. Afhankelijk van de meting besluit het apparaat of het een rode (vruchtbare) of een groene (onvruchtbare) dag is.

Het einde van de vruchtbare periode wordt bepaald aan de hand van de LH-piek + 4 dagen, en wanneer deze piek niet werd gevonden, de E3-piek + 6 dagen, of een conservatieve kalenderregel; het begin van de vruchtbare periode wanneer een bepaalde drempelwaarde van E3 of een stijging van E3 wordt bereikt.

In de eerste 3 cycli geeft de monitor extra veel vruchtbare dagen aan, omdat hij dan gegevens verzamelt over de individuele cycli; vanaf de vierde cyclus worden er over het algemeen minder vruchtbare dagen aangegeven. In de eerste cyclus moet op 16 dagen getest worden; in de volgende cycli op 8 dagen. De monitor slaat de gegevens van de laatste 6 cycli op, zodat de monitor zich kan aanpassen aan het individuele patroon.

Het onderzoek was een grote prospectieve studie waaraan drie landen deelnamen: Duitsland, Engeland en Ierland. Er werden vrouwen uit de hele populatie geworven middels advertenties; zij moesten aan bepaalde criteria voldoen. Er deden 710 vrijwilligers mee die gezamenlijk 7209 cycli leverden. In 6833 cycli daarvan had de vrouw minimaal eenmaal gemeenschap in de groene fase

Er traden 67 methodezwangerschappen op. Dit gaf een lifetable methodefout van 12,1 % na 13 cycli. Daarnaast traden nog 92 gebruikerszwangerschappen op, en nog 3 waarvan het onduidelijk was of het gebruikers- of methodefouten waren. In totaal was 25,6 % na 13 cycli zwanger.

16,1 % van de deelnemers stopte met het onderzoek, 2,3 % werd uit het oog verloren. Als de zwangerschappen buiten beschouwing werden gelaten, ging 78 % met de methode door (ging dus niet over naar een andere methode). 4,9 % vond het apparaat ongeschikt, meestal vanwege teveel rode dagen. In de eerste drie cycli waren gemiddeld 13 dagen rood; in de volgende 10.

De vrij lage methodebetrouwbaarheid bleek bij analyse van de gegevens met name veroorzaakt te worden doordat het apparaat onvoldoende waarschuwde voor de naderende ovulatie vanaf de vierde cyclus van gebruik. Met name in korte cycli was dit het geval. Dit was aanleiding om de regels die door het apparaat werden gebruikt te veranderen: de E3-piekregel werd eruit gegooid, en de E3-drempel werd verlaagd. De nieuwe regels worden gebruikt in de Persona die nu op de markt is. Door deze nieuwe regels op de uitkomsten van het hier beschreven onderzoek toe te passen, concludeerden de onderzoekers tot een lifetable methodebetrouwbaarheid van de Persona na 13 maanden van 6,2 %. Het aantal vruchtbare dagen per cyclus nam gemiddeld met 1 dag toe; de verlenging van de vruchtbare periode door de nieuwe regels trad echter maar op bij 30 % van de cycli.

In het commentaar dat Trussell schreef op het bovenstaande onderzoek staat dat het jaarlijkse risico op zwangerschap voor vrouwen die de Persona gebruiken met gemeenschap alleen op groene dagen (dus tijdens perfect gebruik van de methode), groter is dan 6 %. De gegeven cijfers zouden een te gunstig beeld geven door de manier waarop ze berekend werden.

Howard (1999)

Howard, Stanford

Pregnancy probabilities during use of the Creighton Model Fertility Care System (CrM)

Archives of family medicine 1999, 8, 5, p. 391-40

Dit artikel beschrijft de kans op zwangerschap bij koppels die CrM hebben geleerd in een NFP-centrum in Amerika. Er deden 701 cliënten mee met 6947,5 maanden aan follow-up. Na 12 maanden was 17,12 % zwanger, en had 27,39 % de studie verlaten (dit betekende niet dat ze gestopt waren met het gebruik van CrM; dit was slechts bij 5,5 % met zekerheid het geval).

De verdeling van de zwangerschappen was als volgt:

 

  • 0,14 % methodefout
  • 1,57 % gebruikersfout
  • 0,29 % fout van de consulent
  • 0,86 % fout van zowel gebruiker als consulent
  • 1,43 % onbekende categorie
  • 12,84 % achieving-related behavior; d.w.z. dat de zwangerschap is ontstaan door gemeenschap in de bij het koppel bekende vruchtbare periode. Deze zwangerschap kon zowel gepland als ongepland zijn. Het was niet bekend hoe groot het aandeel van de geplande zwangerschappen was.De auteurs hebben voor deze laatste term en cijfers gekozen, omdat zij menen dat ze daarmee een realistisch beeld geven van het gebruik van CrM in de dagelijkse praktijk. Het omgaan met vruchtbaarheid is tenslotte niet een statisch iets; het al of niet zwanger willen worden kan heel plotseling veranderen, van de ene op de andere dag of het moment. De auteurs vonden het onnatuurlijk en opdringerig om de koppels vooraf te vragen naar hun gezinsplanningbedoelingen; zij wilden hen maximale vrijheid en autonomie geven in hun beslissingen hieromtrent. Dit concept is uitdrukkelijk onderdeel van het CrM-systeem. Hoewel dit een lofwaardig idee is, maakt dit het vergelijken van de cijfers met die van andere studies naar natuurlijke of kunstmatige methoden lastig.

    Een gebied waar duidelijk nog meer onderzoek naar moet worden gedaan is hoe de bedoelingen met betrekking tot gezinsvorming zich verhouden tot het seksuele gedrag van NFP-gebruikers.

    De subgroep van vrouwen die borstvoeding gaven had een hogere kans op zwangerschap, m.n. door meer achieving related behavior. Nader onderzoek naar de redenen hiervoor is nodig.

    De belangrijkste punten die uit deze studie naar voren kwamen voor het leren van CrM aan koppels waren:

    • Als je CrM volgens de regels gebruikt om een zwangerschap te voorkomen heb je minder dan 1% kans op zwangerschap in het eerste jaar. Tel je hierbij de zwangerschappen door fouten van koppel en\of lesgever op, dan kom je op 3-4 %.
    • Als je gemeenschap hebt op een vruchtbare dag, heb je grote kans om zwanger te raken.
    • Na een jaar is waarschijnlijk 17 % van de koppels gepland of ongepland zwanger.
    • CrM werkt ook na het stoppen met de pil, bij lange cycli of tijdens het geven van borstvoeding.
    • Tijdens borstvoeding zou de kans op zwangerschap hoger kunnen zijn.
    • De CrM-methode moet geleerd worden bij een goed opgeleide consulent

 

Treffers (1999)

E. Treffers

Borstvoeding en anticonceptie

Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1999, 18 september; 143 (38)

In Nederland behoren de cijfers voor het geven van borstvoeding tot de laagste ter wereld, ondanks het vele onderzoek dat de laatste jaren is gedaan waaruit de vele voordelen van borstvoeding zijn gebleken. Naar de redenen hiervan is geen goed onderzoek gedaan. Volgens de auteur is het waarschijnlijk dat de geringe belangstelling en begeleiding van de medische professie hier mede debet aan zijn. Daarnaast denkt hij dat het hoge pilgebruik in Nederland hieraan schuldig is. Vaak wordt al snel na de bevalling weer een combinatiepil gebruikt, terwijl uit onderzoek reeds lang bekend is dat de oestrogenen in deze pillen de borstvoeding verminderen en de samenstelling van de melk veranderen. Dit is ook de reden waarom de WHO het gebruik van de combinatiepil na de bevalling afraadt. Dit advies is tot vele artsen in Nederland nog niet doorgedrongen.

Vervolgens beschrijft de auteur de Lactatie Amenorrhoe Methode (LAM) en haalt twee onderzoeken aan waaruit de hoge betrouwbaarheid daarvan (m.n. in de eerste 4 maanden na de bevalling) blijkt. In feite is, mits en zolang aan de voorwaarden voor het toepassen van deze methode wordt voldaan, de eerste zes maanden na de bevalling geen aanvullende geboorteregeling noodzakelijk.

Hij pleit er dan ook voor dat de Nederlandse vrouw goede voorlichting krijgt over borstvoeding in samenhang met geboorteregeling na de bevalling, en dat deze voorlichting door één, ter zake deskundige persoon wordt gegeven. De vrouw zou door deze persoon af en toe gezien moeten worden om samen te bekijken of nog aan de voorwaarden van de LAM wordt voldaan en te adviseren t.a.v. een passend alternatief in de borstvoedingsperiode wanneer dit nodig blijkt.

Fehring (1998)

Fehring en Gaska

Evaluation of the Lady Free Biotester in determining the fertile period

Contraception 1998; 57: 325-28
De Lady Free Biotester is een microscoop ter grootte van een lipstick, waarmee het kristalliseren van speeksel of cervixslijm bekeken kan worden (varentest). Er bestaat een theorie dat het kristalliseren van speeksel en cervixslijm samenvalt met de vruchtbare periode van de vrouw. Het kristalliseren zou worden veroorzaakt door een toegenomen zoutgehalte van de bewuste vloeistoffen onder invloed van het hormoon oestrogeen. Door speeksel of slijm op een glaasje te drogen en door de microscoop (vergroting 50-75 maal) te bekijken, zou je kunnen ontdekken of je vruchtbaar bent of niet.

Dit onderzoek evalueert de nauwkeurigheid van de Lady Free Biotester door te vergelijken tussen enerzijds de LH-piek in de urine en de slijmpiekdag, en anderzijds de piekdag van het varensymptoom in speeksel en urine zoals met de Biotester bepaald.

Aan het onderzoek deden 12 ervaren NFP-consulentes mee gedurende 2 cycli. De LH-piek werd met een thuistest door de vrouwen zelf gemeten. De slijmregels van de CrM-methode (een modificatie van de Billingsmethode) werden gebruikt om slijmpiekdag en vruchtbare periode vast te stellen. Het kristallisatiepatroon werd verdeeld in drie graden:

  1. Geen kristallisatie (stippeltjes)
  2. Gedeeltelijke kristallisatie (stippels en varenstructuur)
  3. Volledige kristallisatie (alleen varenstructuren)

De kristallisatiepiek was de laatste dag van het hoogst bereikte niveau van kristallisatie.

Het speeksel werd ‘s morgens en ‘s avonds bekeken met de microscoop, het cervixslijm slechts eenmaal per dag.

Resultaten:

Bij 21 van de 24 cycli kon een LH-piek worden gevonden. In deze cycli lag de slijmpiekdag bij 95,2 % in de periode van 3 dagen voor de LH-piek tot en met 3 dagen na de LH-piek; in 66,6 % van deze cycli gold hetzelfde voor de kristallisatiepiek van het cervixslijm; en in 76,2 % van de cycli gold dat voor de kristallisatiepiek van het speeksel. Alle pieksymptomen bleken hoogsignificant gecorreleerd met de LH-piek en ook met elkaar.

Er kon echter geen vruchtbare periode worden bepaald met alleen het kristallisatiepatroon van speeksel of urine. Vaak kon gedurende de hele cyclus kristallisatie worden waargenomen, en soms maar op 1 of 2 dagen. Ook met de observatie van het slijm konden begin en einde van de vruchtbare periode niet worden vastgesteld, door òf voortdurend bloedverlies, en/of voortdurend slijmverlies. Slechts 55 % van de cycli liet een volledige kristallisatie van het slijm zien (graad 3); voor het speeksel gold dit ‘s avonds voor 60 % van de cycli en ‘s ochtends voor slechts 43 %.

Ook bij een van de mannelijke onderzoekers bleek het speeksel te kristalliseren(!). De microscoopjes bleken bovendien geen optimaal beeld te geven.

De conclusie van de auteurs was dat er een goede correlatie is tussen de kristallisatiepiek in speeksel en slijm en andere markers van het geschatte ovulatietijdstip; de kristallisatiepiek kan samen met andere methoden worden gebruikt om het fertiliteitsoptimum te bepalen.

Het kristallisatiesymptoom is niet geschikt voor het bepalen van de vruchtbare periode, en kan dus niet gebruikt worden voor het voorkomen van zwangerschap.

Daarnaast levert dit onderzoek vragen op over de theorie van het kristalliseren van speeksel onder invloed van oestrogeen, daar ook bij mannen kristallisatie van het speeksel kan worden gevonden en er bovendien cycli waren met voortdurende kristallisatiepatronen.

Gray (1998)

Gray, Simpson, Bitto, Queenan, Li, Kambic, Perez, Mena, Barbato, Stevenson en Jennings

Sex ratio associated with timing of insemination and length of the follicular phase in planned and unplanned pregnancies during use of natural family planning

Human Reproduction: vol. 13, no. 5, p. 1397-1400

Reeds lang is er belangstelling voor de factoren die de ‘sex ratio’, dit is de verhouding tussen het aantal mannelijke en vrouwelijke pasgeborenen, beinvloeden. Over de hele wereld gezien worden er namelijk meer jongens dan meisjes geboren. Er zou bij a.s. ouders bovendien belangstelling bestaan voor het beïnvloeden van het geslacht van hun kind, zonder dat dit met ingrijpende maatregelen gepaard gaat.

In de huidige studie is onderzoek gedaan naar de relatie tussen de ‘sex ratio’ en de lengte van de folliculaire fase van de cyclus, en de relatie tussen de inseminatiedag en de ‘sex ratio’. Hiervoor werden de gegevens gebruikt van NFP-gebruikers uit Chili, Colombia, Italië, en de Verenigde Staten. Bij deze NFP-gebruikers werden tussen 1987 en 1994 947 eenlingen, al dan niet gepland, geboren. Het waren 477 jongens en 470 meisjes, wat een ‘sex ratio’ van 101,5 opleverde. Dit verschilde niet significant van de verwachtte ‘sex ratio’ van 105. Er bleek geen relatie te zijn tussen de ‘sex ratio’ en de lengte van de folliculaire fase van de conceptiecyclus of de dag van de bevruchtende coïtus.

De auteurs concluderen dan ook dat manipulatie van het conceptietijdstip of de lengte van de cyclusfasen geen zin heeft om het geslacht van de baby te beïnvloeden.

Hilgers (1998)

Hilgers, Stanford

Creighton Model NaProEducation Technology (CrM) for avoiding pregnancy. Use effective

Journal of reproductive medicine. 1998, 43, 6, p. 495-502
Het CrM is een volledig gestandaardiseerde vorm van de Billings methode, en werd in 1980 geïntroduceerd. Het artikel bevat een meta-analyse van de 5 prospectieve onderzoeken die er sindsdien zijn gedaan naar de gebruikerszekerheid in Amerika.

De standaardisatie van de methode bestaat uit een diapresentatie voor een groep, gevolgd door individuele bezoeken aan een consulent gedurende het eerste jaar van gebruik van de methode. Deze bezoeken zijn het meest frequent in de eerste 3 maanden; dan vindt ook de meeste kennisoverdracht plaats.

De consulent werkt volgens een gestandaardiseerde lesmethode, met gebruikmaking van gestandaardiseerde materialen (zoals een fotoboek van het slijm met bijbehorende beschrijvingen, een standaard manier van noteren, het gebruik maken van standaard follow-up formulieren (26 pagina’s dik), voorbeeldkaarten, en een standaard formulier voor het evalueren van de zwangerschappen). Ook is er een lestekst beschikbaar voor de consulenten en een introductieboekje voor de cliënten. Daarnaast worden de consulenten grondig (gedurende 13 maanden) opgeleid; de opleiding wordt gecontroleerd middels evaluaties.

In de studies werden alle koppels toegelaten (dus ook borstvoeding, postpil, etc.), tenzij ze verminderd vruchtbaar waren. De koppels waren op ieder moment vrij om te kiezen voor geboorteregeling of zwangerschap. Zodra een stel gebruik ging maken van de vruchtbare dagen, werden ze beschouwd als een stel dat een zwangerschap nastreeft, en uit de studie verwijderd.

De meta-analyse betrof 1876 koppels die de methode gingen leren met als doel geboorteregeling. Hieruit kwamen 17.130 koppelmaanden van gebruik. 43,1 % hiervan betrof regelmatige cycli; 5,1 % cycli van meer dan 38 dagen lang; 7,2 % volledige borstvoeding; 11,9 % niet-volledige borstvoeding; 26,0 % was met de pil gestopt in het voorafgaande jaar; 2,7 % was 40 jaar of ouder; 3,1 % na een bevalling zonder borstvoeding; 0,7 % na abortus; 0,2 % onbekend. De groep als geheel had een relatief hoog opleidingsniveau en socio-economische status.

Deze categorieën zijn belangrijk omdat ze iets zeggen over de kans op (ongeplande) zwangerschap.

De life-table methode zekerheid was na 12 maanden 99,5 %; de gebruikerszekerheid 96,8 %. Na 12 maanden was 6,0 % van de koppels uit het oog verloren; 11,3 % had na 12 maanden de methode vaarwel gezegd (zwangerschappen buiten beschouwing gelaten); de meest voorkomende redenen waren: overgang naar een kunstmatige vorm van geboorteregeling, en persoonlijke redenen. Onzekerheid, of moeite met onthouding, waren niet vaak de reden voor het stoppen met de methode.

De resultaten van dit onderzoek lijken relatief gunstig; helaas werd het uit de beschrijving niet helemaal duidelijk hoe men verschil maakte tussen een geplande zwangerschap (als men tussentijds van geboorteregelingbedoeling veranderde) en een ongeplande zwangerschap door een gebruikersfout; het is dus de vraag of niet een aantal zwangerschappen ten onrechte in de categorie gepland terecht is gekomen met een foutief gunstige gebruikerszekerheid als gevolg.

Stanford (1998)

Stanford, Lemaire, Thurman

Women’s interest in natural family planning

The Journal of Family Practice, vol. 46, no. 1, 1998

In de USA gebruikt ongeveer 4 % van de seksueel actieve vrouwen in de vruchtbare leeftijd een vorm van natuurlijke geboorteregeling, meestal de verouderde kalendermethode. De vraag was hoeveel vrouwen geïnteresseerd zouden zijn in de moderne natuurlijke methoden (Billings-methode en sympto-thermale methode), daar er in de literatuur weinig onderzoek naar bleek te bestaan.

De onderzoekers wilden weten hoeveel interesse er bij de vruchtbare vrouwen in Missouri voor NFP bestond. Hiertoe verzonden ze een enquête aan 1500 vrouwen, die ze als steekproef uit een rijbewijsregister hadden gehaald. Zo nodig werd de enquête tot driemaal toe verzonden om de respons te verhogen. In totaal stuurden 747 vrouwen de enquête terug; hiervan bleken er nog 484 vruchtbaar te zijn. Slechts 2,8 % van deze vrouwen gebruikte reeds een natuurlijke methode.

Van deze vrouwen gaf 22,5 % aan dat het (zeer) waarschijnlijk was dat ze NFP ooit zouden gaan gebruiken om een zwangerschap te voorkomen, en zelfs 37,4 % om juist zwanger te raken.

Jongere vrouwen, vrouwen zonder levende kinderen, vrouwen met mogelijk een kinderwens in de toekomst, en vrouwen die in het verleden moeilijk zwanger raakten, bleken meer dan anderen geïnteresseerd te zijn in NFP voor toepassing bij kinderwens. Vooral vrouwen die om die reden al eerder een natuurlijke methode hadden gebruikt bleken vaker geïnteresseerd.

Bij het gebruik van NFP als methode om zwangerschap te voorkomen, bleek eerder gebruik van een natuurlijke methode ook een grotere kans te geven op interesse in NFP als geboorteregelende methode.

Opleiding, inkomen, burgerlijke staat, en religie bleken geen verband te houden met de mate van interesse in NFP, dit voor beide toepassingen.

Er bleek dus een tamelijk grote interesse voor de moderne NFP-methoden te bestaan, zowel voor de toepassing bij kinderwens, als voor het voorkomen van zwangerschap.

De vraag is in hoeverre de gevonden cijfers de situatie onder de vruchtbare vrouwen in Missouri betrouwbaar weergeven. Tenslotte had 50,2 % van de vrouwen de enquête niet ingevuld. Ook bleek bij vergelijking met andere statistische gegevens over de populatie in Missouri, dat er in de onderzochte groep meer hoger opgeleide vrouwen, en mogelijk ook meer rijkere vrouwen zaten dan in de totale populatie. Toch lijkt het een redelijke afspiegeling van de vrouwelijke bevolking van Missouri te zijn. Het is niet duidelijk of de verkregen gegevens ook van toepassing zijn voor andere delen van Amerika of de wereld.

Voor het daadwerkelijk gaan toepassen van NFP is wel meer nodig dan alleen interesse: goede en beschikbare informatie, opgeleide consulenten, steun van werkers in de gezondheidszorg, persoonlijke contact met andere gebruikers, feedback over NFP, steun en meedoen van de partner.

De auteurs concluderen dat de moderne NFP-methoden door artsen routinematig moeten worden aangeboden bij consulten over geboorteregeling, en zeker aan diegenen die in het verleden al een natuurlijke methode hebben gebruikt. Tevens blijken vrouwen met kinderwens erg geïnteresseerd te zijn in NFP; ook zij moeten er dus op gewezen worden.

Frank-Herrmann (1997)

Frank-Hermann, Freundl, Gnoth, Godehardt, Kunert, Baur, Sottong

Natural Family Planning with and without barrier method use in the fertile phase

Advances in Contraception. 1997 13/2-3 (179-189)

Uit de grote Duitse databank in Düsseldorf zijn voor deze studie de vrouwen geselecteerd die zwangerschap wilden voorkomen, tussen 19 en 45 jaar oud waren, bij deelname aan de studie startten met NFP, en die hun seksuele activiteit en lichaamsobservaties noteerden op de cycluskaarten. Het betrof 750 vrouwen met 14 870 cycli. Gemiddeld bleven de vrouwen gedurende 15 cycli in de studie. 70% was jonger dan 30 jaar; 63% had een gemiddeld opleidingsniveau, 61% werkte of was in opleiding, 62% was getrouwd, 78% Rooms katholiek; 55% had nog geen kinderwens; 82% was spacer (geboortespreiding).
Er werden 2 groepen onderscheiden:

  • NFP-bijna-puur: 396 vrouwen, 8052 cycli, 18 ongeplande zwangerschappen, gebruik van barrièremiddel slechts in 2,9% van de cycli.
  • NFP-mix: 362 vrouwen, 6818 cycli, 10 ongeplande zwangerschappen, gebruik van barrièremiddelen in 55,7% van de cycli.

Na … cycli

% ongeplande zwangerschap

% negatieve dropout

% verlies
follow-up

6

12

24

36

48

60

0,59

2,22

5,01

6,17

7,49

7,49

1,96

7,40

13,77

21,18

27,50

32,84

0,58

2,40

3,09

3,91

7,30

9,05

Het percentage negatieve drop-out geeft aan hoeveel mensen ontevreden waren of moeilijkheden hadden met NFP, hoewel dit niet betekent dat ze stopten met NFP.
Het % verlies follow-up is heel laag; dit is het aantal mensen dat uit het oog is verloren gedurende de studie.

Er is geen significant verschil in het aantal ongeplande zwangerschappen tussen beide groepen (NFP-bijna-puur en NFP-mix). Bij de mixers was de negatieve drop-out na 1 jaar wel significant hoger dan bij de bijna-puur-groep (10,6% vs 4,6%). Van de 28 ongeplande zwangerschappen waren er 3 methodefouten, 1 ontstond bij condoomgebruik in de vruchtbare periode en 24 door onbeschermde gemeenschap in de vruchtbare periode.

Bij perfect gebruik (d.w.z. geen coïtus in vruchtbare periode) was het zwangerschapscijfer 0,63% per jaar. Bij consequent beschermde gemeenschap in de vruchtbare periode is dit 0,45% per jaar. Genitaal contact/coïtus interruptus in de vruchtbare periode geeft een zwangerschapscijfer van 4,54% per jaar.
Bij onbeschermde gemeenschap in de vruchtbare periode is dit 0,96% per jaar. In 5,9% van de cycli had zowel beschermde als onbeschermde gemeenschap plaats in de vruchtbare periode: dit leidde tot een cijfer van 4,33% per jaar.

Slechts 5,9% van de vrouwen hield zich altijd aan de regels; er kwamen geen ongeplande zwangerschappen bij hen voor. De leerfase (de eerste 6 maanden) liet geen verhoogd risico op ongeplande zwangerschap zien.
De meest gemotiveerde gebruikers (in de zin van lage zwangerschapscijfers) bleken degenen met een als afgesloten beschouwd gezin en jongere vrouwen die nog in opleiding waren of buitenshuis werkten.

Conclusie: de sympto-thermale methode is niet-vergevend bij verkeerd gebruik (onbeschermde gemeenschap in de vruchtbare periode) maar zeer effectief bij abstinentie of beschermde gemeenschap in de vruchtbare periode.

Bonnas (1997)

Bonnas, Lamprecht, O’Connor

Alternatives to vaginal intercourse practised during the fertile time among calendar method users

Advances in Contraception, 1997 13/2-3 (173-177)

Er werd een pilootstudie gedaan naar de mate van acceptatie van een bepaalde kalendermethode bij 19 paren. Gemiddeld waren er 16 dagen onthouding per cyclus nodig. De paren hadden allemaal een vaste relatie en minstens één kind. De vrouwen waren tussen 18 en 38 jaar oud, gaven geen borstvoeding, waren minstens 6 maanden geleden bevallen, gebruikten niet de pil en hadden cycli tussen 23 en 35 dagen. Meer dan de helft van de vrouwen had een universitaire opleiding afgemaakt. Om de acceptatie van de methode na te gaan werd aan het eind van iedere cyclus informatie verzameld (cycluslengte, aantal dagen abstinentie, hoe vaak en wanneer gemeenschap plaatsvond, genomen risico’s, coïtus interruptus, barrièremiddelgebruik). Aan het einde van de studie (na 7 cycli) vond nog een interview plaats (over voor- en nadelen van methode, alternatieven voor coïtus in vruchtbare periode, tevredenheid, toekomstig gebruik).

Resultaten:
Er waren 19 paren met een totaal van 120 cycli in de studie. In 17 van de cycli (4 paren) werden condooms gebruikt in de vruchtbare periode. De helft van de paren was tevreden met de methode: toch vonden 15 van de 19 paren dat er teveel abstinentie nodig was (gem. 15,9 dagen). Eén paar viel af vanwege kinderwens, en één omdat het de onthoudingsperiode te lang vond. 10 van de 19 paren wilde de methode ook in de toekomst gebruiken, en 3 paren in combinatie met slijm/temperatuur-observaties. Het grootste voordeel werd de eenvoud van de methode genoemd.
De praktische invulling van de vruchtbare periode was als volgt:

  • Kussen en omarmen: meeste paren
  • Geen enkel genitaal contact: 1/3 van de paren
  • Orale sex: 9 van de 19 paren
  • Frottage (body rubbing) 10 van de 19 paren
  • Masturbatie: 8 mannen en 4 vrouwen
  • Masturbatie van de partner: 9 van de 19 paren

De studie was te kleinschalig om de invloed van leeftijd, opleiding, kindertal, motivatie op dze alternatieve praktijken na te gaan.
In de discussie merken de auteurs op dat hun bevindingen implicaties kunnen hebben voor het lesgeven in natuurlijke methoden.

Blake (1997)

Blake, Smith, Bargiacchi, France, Gudex

Fertility Awareness in Women Attending a Fertility Clinic

The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1997 37/3 (350-352)

De auteurs werken in een tertiair verwijscentrum voor vruchtbaarheidsproblemen. Zij kregen de indruk dat de patiënten weinig kennis van hun vruchtbaarheid hadden, hoewel de meesten al langer dan 2 jaar ongewenst kinderloos waren en vaak al bij minstens één andere arts waren geweest. In deze studie testen ze de hypothese dat minder dan 50% van de menstruerende vrouwen met minstens 2 jaar ongewilde kinderloosheid voldoende begrip hebben van de vruchtbare periode in hun cyclus.

90 vrouwen die de vruchtbaarheidskliniek in een periode van 3 maanden bezochten, met minstens 2 jaar kinderloosheid, werden geënqueteerd. Ze waren naar de kliniek verwezen door huisarts of specialist. Anovluatoire vrouwen werden uitgesloten; hierdoor bleven 80 vrouwen voor het onderzoek over. De enquête bevatte 16 vragen om het kennisniveau van de deelnemers te bepalen omtrent de vruchtbare periode én hun gebruikmaken van deze kennis om de kans op zwangerschap te verhogen. Er werd ook gekeken naar andere karakteristieken als: het hoeveelste bezoek aan de kliniek is dit; aantal jaren van kinderloosheid; mogelijke oorzaak ervan; eerder bezoek aan een NFP-kliniek?
Elke enquête werd door 2 onafhankelijke NFP-consulenten gescoord op

  1. niveaus van bewustzijn van vruchtbaarheidssymptomen (slijm en ovulatiepijn)
  2. niveau van betekenisbegrip van deze symptomen
  3. mate van gebruikmaken van deze kennis om de bevruchtingskans te vergroten.

Ieder onderdeel kon 0-2 punten scoren. De totaalscore liep van 0-6. Een score van 4 of hoger werd beoordeeld als een voldoende vruchtbaarheids-bewustzijn.

Resultaten

80 vrouwen werden in de studie opgenomen. Voor 58% was dit het eerste bezoek aan de kliniek. 60% had al 2-3 jaar kinderwens, 23% 4-5 jaar, 17% meer dan 6 jaar. 57% van de vrouwen had geen idee van de oorzaak van hun kinderloosheid, 8% van de oorzaken werd aan de man toegedacht, de overige door wisselende aandoeningen van de vrouw. 15% van de vrouwen planden geslachtsgemeenschap in hun vruchtbare periode (naar eigen overtuiging). 13% had eerder een NFP-kliniek bezocht en 80% gaf aan hierin geïnteresseerd te zijn.
Uiteindelijk bleek slechts 26% van de vrouwen een score van minimaal 4 te hebben, dus werd de hypothese aangenomen. 46% had slechts een score van 0-1; 20% van 2 en 8% van 3. Slechts 4% had een score van 6. 80% van de vrouwen die eerder een NFP-kliniek hadden bezocht scoorden 4 of hoger!
De auteurs doen in de discussie de aanbeveling om meer gebruik te maken van NFP-klinieken en –consulenten voor deze patiënten, en in een eerder stadium. Gezien de lange wachtlijsten voor behandeling zou de wachttijd met meer vruchtbaarheids-bewustzijn beter kunnen worden gebruikt om de zwangerschapskansen te optimaliseren. Dit kan de patiënten een krachtig gevoel geven, en helpen om bepaalde laboratoriumtesten beter te timen (b.v. mid-luteale progesteron-bepaling, tijdstip van starten van tests bij monitoring van behandeling). Uit de literatuur is bekend dat bij 70% van dit soort patiënten een vruchtbaarheidsbewustzijn aan te leren is.

Guida (1997)

Guida, Tommaselli, Pellicano, Palomba, Nappi

An overview on the effectiveness of natural family planning

Gynecological endocrinology 1997 11/3 (203-219)

De auteurs hebben maar liefst 81 wetenschappelijke studies bekeken om dit overzichtsartikel samen te stellen. Het is daarom ondoenlijk om alles wat in dit artikel wordt besproken samen te vatten. Een aantal punten.

  • De laatste 10 jaar zijn de natuurlijke methoden sterk ontwikkeld.
  • Waar voorheen religieuze/ ethische redenen de belangrijkste waren om natuurlijke methoden toe te passen, komen nu ook andere redenen naar voren: geen hormonale of mechanische middelen willen gebruiken, biologische noodzaak om op niet-medische wijze geboorteregeling toe te passen, en beter begrip van de lichaamsprocessen.
  • Het vergelijken van de betrouwbaarheidsresultaten van de diverse natuurlijke methoden is moeilijk, doordat opzet, maten, populaties van de studies steeds sterk verschillen. Tussen 1980 en 1995 is er een duidelijke ontwikkeling in de betrouwbaarheids-cijfers te zien in gunstige zin.
  • De studies over de Lactatie Amenorrhoe Methode laten allemaal gunstige resultaten zien qua betrouwbaarheid. Het toepassen van LAM lijkt de borstvoedingspraktijk vaak in gunstige zin te beïnvloeden.
  • De sympto-thermale methoden zijn betrouwbaarder dan de ovulatiemethode.
  • Er zijn geen bewijzen gevonden voor een hoger percentage miskramen of aangeboren afwijkingen bij gebruik van natuurlijke methoden.
  • Er zijn geen bewijzen gevonden dat er een relatie is tussen het tijdstip van coïtus in relatie tot de eisprong, en het percentage jongetjes/meisjes dat geboren wordt.
  • De auteurs concluderen dat gelijkvormigheid in studie-opzet en gebruikte maten nodig is om natuurlijke methoden onderling en met contraceptiva te kunnen vergelijken. Ook de leerfase zou gestandaardiseerd moeten worden.
  • De methodezekerheid en gebruikerszekerheid liggen vaak ver uiteen.
  • De auteurs vinden de natuurlijke methoden het meest geschikt voor ‘spacers’ (uitstellen van zwangerschap), stabiele relaties en sterk gemotiveerde stellen.
  • Ook het jonge meisje of de premenopausale vrouw kan NFP leren, al kan het aanleren soms moeilijker zijn door cyclusonregelmatigheden.

Onder de contra-indicaties voor NFP-methoden horen aandoeningen van de baarmoederhals met veranderde slijmproductie.

Paulsen (1997)

Paulsen, Berman, Wang

Is male reproductive health at risk? Longitudinal semen analysis studies

Advances in Contraception, 1997; 13 (119-121)

In de afgelopen jaren zijn er diverse tegenstrijdige berichten in de vakliteratuur verschenen over een mogelijke vermindering van de zaadkwaliteit over de laatste tientallen jaren. Het is moeilijk om een directe relatie te leggen tussen de resultaten van zaadanalyse en de mannelijke vruchtbaarheid. In ieder geval moeten bepaalde statistische bewerkingen op de resul-taten van de zaadanalyses worden toegepast, om de gegevens op een statistisch juiste manier te kunnen interpreteren (logtransformatie). Bovendien moeten er per man 3-6 zaadmonsters bekeken worden om op betrouwbare wijze iets te kunnen zeggen over het al dan niet hebben plaats gevonden van veranderingen in het zaad van een groep mannen.
De auteurs, werkzaam in de USA, onderzochten de zaadgegevens van 510 gezonde volwassen mannen, verzameld over een periode van 21 jaar (1972-1993). Er was gekeken naar spermaconcentratie, spermavolume en spermavormen. De monsters werden verkregen na 2-7 dagen ont-houding. Gemiddeld werden er 6 monsters per man verzameld.
De resultaten van de spermaconcentratie waren als volgt:

 

Spermaconcentratie
x 106/ml

95 %- betrouwbaarheids-
interval

1972-3

49,2

42-57

1987-9

76,4

56-103

1992-3

51,96

43-62

Er werd dus geen significante vermindering van de spermaconcentratie over de bestudeerde periode van 21 jaar gevonden. Hetzelfde gold voor de hoeveelheid sperma en het totaal aantal zaadcellen per ejaculaat.

Bij 395 van de 510 proefpersonen werd ook de vorm van de zaadcellen bekeken. Er was een geringe verhoging in het percentage normale ovale vormen over de bestudeerde periode te ontdekken.

De auteurs concluderen dat er in hun onderzoek geen vermindering van de zaadkwaliteit over de laatste 21 jaar is te ontdekken. Dit wil niet zeggen dat dit elders niet het geval kan zijn, of bij bepaalde groepen mannen, b.v. zonen van moeders die diethylstilbestrol (DES) hebben geslikt in de zwangerschap. Verder maken de auteurs de kanttekening dat deze gegevens niet per se hoeven te betekenen dat de vruchtbaarheid van de onderzochte mannen normaal is gebleven. Toch zou een geleidelijke verlaging van de spermaconcentratie een waarschuwing kunnen zijn voor vruchtbaarheidsproblemen in de toekomst.

Zinaman (1997)

Zinaman, Katz

Incidence and implications of altered semen quality on family planning

Advances in Contraception, 1997; 13 (123-8)

In het licht van de twijfels over de verandering in spermakwaliteit, gerezen gedurende de laatste jaren, komt de vraag naar boven in welke mate de zaadkwaliteit moet verminderen, alvorens er een vast te stellen verandering in vruchtbaarheid optreedt, of een langere tijd nodig voor het tot stand komen van zwangerschap. Geen enkele maatstaf voor de spermakwaliteit kan de verzekering geven dat de zaadcellen ook functioneel in orde zijn. Andersom kan een verandering in één of meer maatstaven voor de zaadkwaliteit wel een aanwijzing zijn voor een ver-minderde functionaliteit van de zaadcellen. Tegenwoordig denkt men dat er een S-vormige relatie is tussen de waarschijnlijkheid van conceptie (Y-as), en de zaadkwaliteit (X-as).

De auteurs beschrijven de resultaten van een prospectief onderzoek, gestart in 1987, van 210 normaal vruchtbare paren. De paren waren met anticonceptie gestopt om zwanger te raken. De vrouwen mochten niet ouder zijn dan 37 jaar, en moesten een menstruatie- en coïtusdagboek bijhouden. Voor de mannen bestond er geen beperking in leeftijd. Er werden dagelijks urinemonsters verzameld van de vrouwen, die geanalyseerd werden op LH (ovulatie) en hCG (zwangerschap). Zodra de verwachte menstruatie uitbleef, werd ook het bloed onderzocht op hCG.

De mannen stonden 2 zaad-monsters af per cyclus gedurende de eerste 3 cycli, na een bepaalde onthoudingsperiode. De paren werden voorgelicht over de beste coïtusfrequentie en timing, om de kans op bevruchting zo groot mogelijk te maken.

Resultaten:

Na èèn cyclus was 29,5 % van de 200 paren zwanger; na 3 cycli was dit 58 %; na één jaar was dit 82 %.
Als het aantal paren dat zwanger werd in de eerste drie maanden werd afgezet tegen de spermaconcentratie van de man, was er globaal een toename in zwangerschapskans bij een toenemende spermaconcentratie te zien, tot een bepaald hoog niveau. Door een bepaald model op de resultaten los te laten, kon de verwachting worden uitgesproken dat beneden een spermaconcentratie van 40 x 106/ml, er een snelle terugval in de kans op snelle conceptie optreedt.

Discussie:

Een mogelijke vermindering in de zaadkwaliteit kan een belangrijke factor zijn in het succes van NFP. Mogelijk zou de lengte van de vruchtbare periode zelfs kunnen verminderen, waardoor de acceptatie van NFP kan toenemen. Tot nu toe is het onwaarschijnlijk dat er op wereldniveau een vermin-dering van de zaadkwaliteit heeft plaats gevonden. Waar dat op lokaal niveau, of in bepaalde subgroepen mannen, wel het geval is, zijn de effecten op de vruchtbaarheid nog grotendeels onbekend. Op dit moment is er onvoldoende significante informatie om er de praktijk van NFP op aan te passen.

Lamprecht (1996)

Lamprecht U.M. en L. Grummer-Strawn

Development of new formulas to identify the fertile time of the menstrual cycle

Contraception 1996 54/6 (339-343)

Het doel van de auteurs was om te bepalen hoe goed de vruchtbare periode door de traditionele kalendermethode wordt afgebakend, en om te zien of er formules ontwikkeld kunnen worden die de vruchtbare periode exacter aangeven en minder onthouding noodzakelijk maken. Uit de literatuur komen weinig goede studies naar de betrouwbaarheid van de kalendermethode naar voren. Enkele cijfers die werden gevonden: PI na 24 maanden, 5,2; PI 14-47 in oudere studies; en uit een recent literatuuroverzicht van goede studies komt een cijfer van ± 13 naar voren.
De in het verleden gepubliceerde studies zijn om allerlei redenen eigenlijk niet geschikt om iets te zeggen over de betrouwbaarheid van de kalendermethode.
De auteurs hebben gebruik gemaakt van een bestaand databestand van de WHO (van een betrouwbaarheidsonder-zoek van de Billingsmethode). De vrouwen hierin waren tussen de 20 en 39 jaar oud, hadden minstens één kind en een voor-geschiedenis van regelmatige cycli (tussen de 23 en 35 dagen). De cycli in het bestand waren 14-78 dagen lang. Alleen de cycli na de leerfase van de Billingsmethode (vanaf de 4e-6e Billingscyclus van de vrouw) waren opgenomen in het bestand. Het betrof 725 vrouwen met 7514 cycli (iedere vrouw leverde max. 13 cycli in). De vrouwen hadden de slijmpiekdag in deze cycli aangegeven.
De auteurs gebruikten de cycluslengte en de piekdag-data om formules voor het bepalen van de vruchtbare periode te ontwikkelen. Het bleek dat hoe langer de cyclus was, hoe later de Piekdag in de cyclus lag, echter niet in een 1:1-verhouding, maar 1:½ – dus een één dag langere cyclus had gemiddeld ½ dag latere piekdag. Er werden 4 soorten formules uitgeprobeerd op de gegevens.

  1. de traditionele kalender-methode (K-k, L-l): de kortste cyclus (K) van de 6 voorafgaande min een bepaald aantal dagen (k) = begin vruchtbare periode; de langste cyclus (L) van de 6 voorafgaande min een bepaald aantal dagen (l) = laatste dag van de vruchtbare periode. K en l werden gevarieerd en bekeken werd in welke mate de piekdagen van de cycli binnen de volgens de formule gedefiniëerde vruchtbare periode viel en hoeveel onthoudingsdagen nodig waren.
  2. Een algemene regel: de vruchtbare periode loopt vanaf cyclusdag a tot en met cyclusdag b voor alle koppels (a ® b)
  3. Midcyclusformule: de vruchtbare periode begint op ½ K-k en duurt tot en met ½ L+l (cycluslengten van 6 voorafgaande cycli
    werden gebruikt om K en L te bepalen). Er wordt gewerkt met ½ K en ½ L omdat uit de WHO-gegevens bleek dat de piekdag ruwweg correspon-deert met ½ cycluslengte.
  4. Gemiddelde midcyclus-formule: ½ G-k = begin van de vruchtbare periode, ½ G+l = laatste vruchtbare dag. G = gemiddelde cycluslengte van 6 voorafgaande cycli.

Vervolgens zijn de auteurs gaan kijken in welke mate de Piekdag in een bepaald interval viel als dit door de diverse regels en met wisselende k-, l-, a- en b-waarden gedefinieerd werd. Het bleek dat met toenemende lengte van het interval ook een toenemend deel van de piekdagen binnen het interval viel; dit gold voor alle vier de typen regels. Daarnaast bleek de traditionele kalendermethode hierin het slechtst te functio-neren, de overige typen regels waren vergelijkbaar (zie tabel)

Beste gevonden regel Dagen onthouding % piekdagen binnen interval*
Traditioneel K – 18, L – 10 13,6 77,4
Algemeen 8 ® 20 13 82,2
Midcyclus ½ K – 5, ½ L + 4 13,3 84,3
Gemiddelde midcyclus ½ G – 6, ½ G + 6 13 85,0

* interval = dagen onthouding – 6 dagen (4 dagen vóór interval i.v.m. duur van zaadoverleving en 2 dagen erna voor eisprong en overleving eicel)

De auteurs geven twee mogelijke verklaringen voor de matige resultaten van de traditionele kalendermethode: 1) de kalendermethode gaat uit van een ovulatie altijd 14 dagen vóór de volgende menstruatie, terwijl bij toenemende cycluslengte de piekdag maar half zo snel naar achteren schuift in de cyclus; 2) daar slechts de 6 voorafgaande cycli worden betrokken bij het vaststellen van K en L, is er slechts een matige voorspellende waarde voor de toekomstige cycluslengten. Welke regel gekozen wordt, kan gebaseerd worden op 3 criteria: a) % piekdagen binnen ineterval, b) lengte van de onthoudingsperiode, c) gebruiksgemak. De betrouwbaarheid van de regels in het voorkomen van zwangerschap moet nog worden onderzocht.
De auteurs bevelen aan om koppels die een dergelijke methode willen toepassen goed uit te leggen hoe de regels werken.

P.S. Let op! Er zijn dus nog geen betrouwbaarheidsonderzoeken naar deze regels gedaan!

Flynn, A (1996)

Flynn, A

Natural Family Planning

British Journal of Family Planning 21/4 (146-148) 1996

Het betreft een overzichtsartikel over natuurlijke gezinsplanning. Naast de geschiedenis van allerlei vormen van natuurlijke gezinsplanning en de definitie ervan, worden de cyclische veranderingen en de observatiemethodiek ervan beschreven. Vervolgens beschrijft de auteur de diverse natuurlijke methoden van tegenwoordig.

1. De ‘single-index’-methoden (maken slechts gebruik van één vruchtbaarheidssymptoom): Billingsmethode, cervix-methode, temperatuur-methode, Lactatie Amenorrhoe Methode.

2. De ‘multiple-index’-methoden (maken gebruik van een combinatie van symptomen): double check methode (onze NFP), mucothermale methode (slijm en temperatuur), calculothermale methode (kalender en temperatuur)

Vervolgens noemt de auteur een aantal problemen voor NFP-gebruikers (leerperiode van 3-6 maanden, stresscycli met langdurige abstinentie, storingen in de temperatuur, problemen met de slijmobservatie). Met name wat zij beschrijft als problemen bij de slijmobservatie is interessant: de slijmobservatie is erg subjectief, het slijm verschijnt pas na 1-2 dagen bij de vulva; het kan door medicijnen beïnvloed worden en de hoeveelheid kan variëren met de leeftijd.

Vervolgens beschrijft zij de betrouwbaarheid van de natuurlijke methoden, waarbij de double-check-methoden en de LAM als zeer betrouwbaar genoemd worden, mits zij goed aangeleerd worden. Zij concludeert dat dokters en anderen werkzaam op geboorteregelingsgebied, bekend moeten zijn met de meest betrouwbare natuurlijke methoden en hun patiënten naar goede instructeurs, boeken en video’s moeten kunnen verwijzen.

Gnoth (1996)

C. Gnoth, P. Frank-Herrmann, M. Bremme, G. Freundl, E. Godehardt

Wie korrelieren selbstbeobachtete Zykclussymptome mit der Ovulation?

Zentralblatt für Gynäkologie 118 (1996) 650-654

Het betreft een studie naar de mate van overeenstemming tussen de zelfwaarneming van de cyclussymptomen en de objectief vastgestelde ovulatie door middel van echografie en LH-bepalingen in de urine.

49 vrouwen deden mee; 24 gedurende 1 cyclus, 1 vrouw gedurende 5 cycli. In totaal waren er 87 cycli. Middels (meestal vaginale) echografie werd de ovulatie vastgesteld; ook werd de LH-piek in de urine gemeten door dagelijkse metingen van de 6e tot en met 25e cyclusdag. De ovulatietermijn werd 24-30 uur na de LH-piek in de urine aangenomen, resp. de middels echografie aangetoonde ovulatiedag. In 65 van de 87 cycli kon een volgens beide methoden overeenstemmende ovulatiedag bepaald worden. Deze ‘objectieve’ ovulatiedag werd vergeleken met de ‘subjectieve’ (door zelfwaarneming geschatte) ovulatiedag, en de eerste en laatste vruchtbare dag. De ‘subjectieve’ ovulatiedag werd als volgt geschat: als de piekdag één of twee dagen vóór de 1e hogere meting lag: piekdag resp, P+1. Als de piekdag één of twee dagen na de 1e hogere meting lag: Piekdag of Piekdag -1.

De eerste hogere meting lag bij 81% van de cycli op de objectieve ovulatiedag tot en met 2 dagen erna; gemiddeld 0,92 dag erna. De piekdag lag bij 82% op de objectieve ovulatiedag + of – 1 dag, gemiddeld 0,11 dag vóór de ovulatie. Het slijmsymptoom begint gemiddeld 7,63 dagen vóór de objectieve ovulatie (s.d. 2,16!). De maximaal vruchtbare cervix lag bij 70% op of 1 dag vóór de objectieve ovulatiedag (gemiddeld 0,55 dag ervoor). De ovulatiepijn (n=32) trad slechts in 34% op de ovulatiedag zelf op. In 63% van de 32 cycli waarin de ovulatiepijn optrad, was dat vóór de objectieve ovulatie, tot zelfs 6 dagen ervoor (gemiddeld 2,10 dagen ervoor).

In 40% van de cycli kwamen de subjectieve en objectieve ovulatiedag overeen. 89% van de subjectief bepaalde ovulatiedagen vielen op de objectieve ovulatiedag ± 1 dag. De 1e vruchtbare dag lag gemiddeld 9,45 dagen vóór de objectieve ovulatie (s.d. 2,13) en de laatste vruchtbare dag gemiddeld 3,98 dagen erna (s.d. 1,83).

De schrijvers concluderen dat middels zelfwaarneming betrouwbaar de ovulatiedag geschat kan worden, ondanks dat 57% van de vrouwen in het onderzoek minder dan een jaar NFP-ervaring had. Dit gegeven is van belang voor allerlei wetenschappelijke onderzoeken, want zelfwaarneming is veel eenvoudiger uit te voeren dan dagelijkse metingen en echografieën, waardoor grote aantallen cycli (vaak nodig voor wetenschappelijk onderzoek) en langlopende onderzoeken makkelijker te verwezenlijken zijn.

Jeyaseelan (1995)

Jeyaseelan L, Rao PS

Effect of occupation on menstrual cycle length: a causal model

Human Biology, 67 (2) 283-90/ april 1995

Uit de literatuur is bekend dat lichamelijke inspanning (b.v. sport), stressoren, lichaamsgewicht, dieet, zwangerschap, borstvoeding, ziekte, levensstijl, beroep en omgevingsfactoren invloed hebben op de cycluslengte van de vrouw.

Uit eerder onderzoek van de schrijvers van het artikel bleek dat het beroep een significant effect had op de cycluslengte; zij besloten in een prospectieve studie na te gaan of dit een direct of indirect (= via andere factoren) effect was. De studie werd uitgevoerd in Zuid-India tussen 1969 en 1974. Om de 5 weken werden vrouwen geïnterviewd over hun menstruele cyclus. Het betrof 1267 platte-landsvrouwen en 1299 vrouwen uit stedelijke gebieden. Er waren gegevens van 3-6 cycli beschikbaar. Naast het beroep werden nog 11 andere variabelen die mogelijk de cycluslengte beïnvloedden, in het onderzoek betrokken (woonplaats, leeftijd, menarche-leeftijd, leeftijd bij huwelijk, aantal zwangerschappen, aantal kinderen, opleiding, religie, gewicht naar lengte, al/niet vegetarisch zijn, consanguïniteit).

Er waren 2220 vrouwen met lichamelijk inspannend werk. Hun gemiddelde cycluslengte was 31,8 dagen. Het percentage cycli van meer dan 37 dagen bedroeg bij hen 13%. Er waren 251 vrouwen met lichamelijk niet inspannend werk. Hun gemiddelde cycluslengte was 30,9 dagen. Het percentage cycli van meer dan 37 dagen bedroeg bij hen 6%. Het verschil in percentage lange cycli en gemiddelde cycluslengte tussen beide groepen vrouwen was significant. Via ingewikkelde statistische bewerkingen concludeerden de onderzoekers dat het beroep een significant direct effect heeft op de cycluslengte; tevens vonden zij aanwijzingen dat het beroep ook indirect effect had op de cycluslengte. Zwaar lichamelijk werk veroorzaakt dus significant langere cycli.

Wilcox (1995)

A.J. Wilcox, C.R. Weinberg, D.D. Baird (1995)

Timing of sexual intercourse in relation to ovulation – Effects on the probability of Conception, Survival of the Pregnancy, and Sex of the Baby

The new England Journal of Medicine. Vol. 333, nr. 23, 7 dec. 1995

Het betreft een prospectieve studie van 221 gezonde vrouwen die zwanger wilden worden. In de urine van de vrouwen werd dagelijks de hoeveelheid van een oestrogeen en een progestageen bepaald; tevens werd genoteerd wanneer gemeenschap plaatsvond, en of er een bloeding was opgetreden.

De dag van de ovulatie werd geschat m.b.v. de hormoonbepalingen in de urine en kwam ongeveer overeen met de dag van de LH-piek. Zwangerschap werd vastgesteld met een gevoelige methode voor het meten van HCG (zwangerschapshormoon), zodat al 6 dagen na de bevruchting een zwangerschap ontdekt kon worden. Er werden in totaal 713 cycli gevolgd, waarin met de HCG-test 199 zwangerschappen werden vastgesteld. 48 zwangerschappen (± 25%) eindigden reeds voor de 6e week! Van de 151 overige zwangerschappen eindigden er 136 in levend geborenen.

In 93% van de 713 cycli kon een dag van ovulatie worden vastgesteld. Uiteindelijk bleken er 625 ovulatoire cycli van 217 vrouwen (waarin 129 levend geborenen en 63 zwangerschapsverliezen optraden) voldoende gegevens te bevatten voor verdere statistische analyse. Hieruit bleek dat conceptie alleen plaatsvond wanneer gemeenschap in een periode van 5 dagen vóór de ovulatie tot en met de dag van de geschatte ovulatie plaatsvond; daarbuiten leidde coïtus niet tot zwangerschap. De kans op zwangerschap per dag nam toe van 0,10 tot 0,33 in deze vruchtbare periode. Statistisch kon niet worden uitgesloten dat er 6 dagen vóór èn 1 dag na de geschatte ovulatiedag nog een kans van 0,12 op conceptie is. Het deel van de ovulatoire cycli met zwangerschapspotentie was 0,37.

Er werden geen aanwijzingen gevonden dat een hoge coïtusfrequentie minder kans op zwangerschap gaf. Ook werden er geen aanwijzingen gevonden dat oude zaadcellen meer kans op verkeerde afloop van de zwangerschap zouden geven (al was het aantal te gering om hierover exacte uitspraken te doen), of dat de coïtustiming invloed had op het geslacht van de baby.

De meeste cycli (63%) leiden dus niet tot zwangerschap, ondanks frequente coitus. De vruchtbaarheid wordt dus niet alleen door ovulatie en coïtus bepaald, maar ook door andere factoren. De auteurs zien geen reden om de coïtusfrequentie te beperken bij kinderwens.

Freundl (1995/1)

Freundl G

Empfängnisverhütung 2000 – globale und lokale Aspekte. Natürliche Familienplanung

Archives of Gynecology and Obstetrics, 257/1-4 (525-29) 1995

In 1992 maakten natuurlijke methoden van gezinsplanning (temperatuurmethode, Billingsmethode, symptothermale methode) 7% uit van de gebruikte geboorteregelingsmethoden in Duitsland. In 1985 kwam uit onderzoek naar voren dat dit 14% kon zijn als de vrouwen beter over deze methoden geïnformeerd zouden zijn. In ontwikkelingslanden is het aandeel van de natuurlijke methoden groter door culturele of socio-economische omstandigheden. Welke natuurlijke methode gekozen wordt is afhankelijk van de cultuur. Bij hoge eisen aan de betrouwbaarheid (zoals in Duitsland), zal men kiezen voor een double-check-methode. In ontwikkelingslanden, waar men zo goedkoop en eenvoudig mogelijk een reductie van het kindertal wil bereiken, zal de Billings-methode goed voldoen. Door de ontwikkeling van nieuwe technische hulpmiddelen om (on)vruchtbaarheid vast te stellen, zullen in de toekomst een aantal mensen op natuurlijke gezinsplanning overgaan, die nu niet de NFP-regels willen of kunnen leren. Voorbeelden hiervan zijn: temperatuurcomputers, weerstandsmeters, zakmicroscoopjes voor speekselbeoordeling, hormoontests.

Het Duitse betrouwbaarheidsonderzoek naar onze NFP-methode omvat op het moment van schrijven van het artikel 13.667 cycli. De methodezekerheid heeft een Pearl-Index(PI) van 0,7. De gebruiks-PI is 2,4. Dit laatste cijfer uitsplitsen naar NFP-puur (onthouding in de vruchtbare periode) en NFP-mix (combinatie met andere anticonceptiva) bedraagt de gebruiks-PI resp. 3,3 en 1,9. Eind 1994 werd de studie afgesloten; de definitieve resultaten kunnen binnenkort in publicaties verwacht worden.

Freundl (1995/2)

Freundl G

Natürliche Familienplanung in der ärtzlichen Praxis – Kooperation mit ausgebildeten Beratern

Archives of Gynecology and Obstetrics, 257/1-4 (643-650) 1995

In Duitsland zijn er 619 NFP-consulenten. De arts weegt met een echtpaar af of NFP iets voor hen is en verwijst ze naar een consulent. Het voordeel van deze werkwijze is een ontlasting van de arts, die niet voldoende tijd heeft om z’n cliënten NFP te leren. Daarnaast kan er een betere vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt ontstaan, en kan, bij problemen, het spreekuur makkelijker verlopen doordat de vrouw goed geïnformeerd is. Zo kunnen uit haar cycluskaarten allerlei diagnoses afgeleid worden uit de gegevens over het slijmpatroon (gestoorde follikelrijping, onvoldoende slijmpatroon, optimale bevruchtingstijd) en de temperatuur (korte luteale fase, anovulatoire cyclus, ovulatiepijn, zwangerschap en berekenen van vermoedelijke geboortedatum). Bij vruchtbaarheidsproblemen kunnen onderzoeken beter gepland worden of zelfs overbodig zijn, wat de belasting voor de vrouw vermindert en de acceptatie ervan vergroot.
Voor een betrouwbare toepassing van NFP is het goed aanleren ervan zeer belangrijk. Daarom moeten de Duitse NFP-consulenten zich één maal per jaar bijscholen, anders wordt hun erkenning ingetrokken.

In het artikel worden nog verdere gegevens vermeld over de betrouwbaarheid:
Inmiddels zijn er 22.000 cycli van 1215 vrouwen verzameld. 47% ervan is NFP-puur, 53% NFP-mix. Opvallend is dat slechts 12,5% van de vrouwen zich strikt aan abstinentie in de vruchtbare periode houdt; 34,2% heeft soms onbeschermde gemeenschap in de vruchtbare periode; 11,3% heeft in de vruchtbare periode consequent beschermd contact, en 35% soms beschermd, soms onbeschermd contact in de vruchtbare periode. Het gaat meestal om coïtus dicht bij de grenzen van de vruchtbare periode.

De methodezekerheid bij vrouwen tussen 19 en 45 jaar met regelmatige cycli (25-35) dagen is 0,5. De gebruikszekerheid bedroeg bij deze groep voor NFP-puur 2,6 en voor NFP-mix 1,7. Bij vrouwen met meer dan 10% onregelmatige cycli (d.w.z. korter dan 25 of langer dan 35 dagen) bedroeg de gebruikszekerheid voor NFP-puur 4,4 en voor NFP-mix 2,4. NFP behoort dus tot de (zeer) betrouwbare geboorteregelingsmethoden.

Gray (1995)

Gray RH, Simpson JL, Kambic RT, Quenan JT, Mena P, Perez A, Barbato M

Timing of conception and the risk of spontaneous abortion among pregnancies occuring during the use of natural family planning

American Journal of Obstetrics and Gynecology, 172 (5) 1567-72/mei 1995

Er wordt een prospectief multicenter-onderzoek beschreven naar het risico op spontane abortus bij natuurlijke gezinsplanning in relatie tot het tijdstip van de coïtus leidend tot conceptie. Bij de conceptie kunnen de zaadcellen oud zijn, als de coïtus ver voor de ovulatie plaatsvond; of de eicel kan oud zijn, als de coïtus na de ovulatie plaatsvond.

Er werden vrouwen uit Chili, Colombia, Italië en USA bij het onderzoek betrokken. Als dag van ovulatie werd beschouwd de slijmpiekdag of indien die niet bepaald kon worden, de dag vóór de eerste hoge temperatuur in de cyclus. DIt is een zwakte van het onderzoek zoals blijkt uit recente gegevens uit Duitsland, omdat beide lang niet altijd op de echte dag van de ovulatie plaatsvinden. Dit leidt waarschijnlijk niet tot een systematische fout in de resultaten van het onderzoek.

Uit de cycluskaarten werd bepaald op welke dag waarschijnlijk de tot conceptie leidende coïtus plaatsvond. Het verschil tussen die dag en de geschatte ovulatiedag is een maat voor de veroudering van de geslachtscellen. Als optimale conceptieperiode werden beschouwd de geschatte ovulatiedag en één dag ervoor. De overige dagen werden met het oog op de veroudering van geslachtscellen niet optimaal geacht voor coïtus leidend tot conceptie.

In de studie werd het verloop van 868 enkelvoudige zwangerschappen bekeken. Er waren 88 (10,1%) spontane miskramen en 8 doodgeborenen (0,92%). In 361 gevallen had coïtus in de optimale periode voor conceptie plaatsgevonden; dit leidde tot 33 spontane miskramen (9,1%). In 505 gevallen had de tot conceptie leidende coïtus op een niet-optimaal tijdstip plaats. Dit leidde tot 55 spontane miskramen (10,9%). Het verschil (9,1 en 10,9%) was statistisch niet significant en kan dus ook door toeval veroorzaakt worden.

Er bleek wel een significant verschil in percentage miskramen te zijn, als men keek naar het voorkomen van miskramen in de voorgeschiedenis van de vrouw. Als die er wel waren geweest, bedroeg dit percentage 16,4, en als die er niet waren geweest 8,6. Als vervolgens het tijdstip van conceptie erbij werd betrokken, bleek alleen de groep van 122 vrouwen met miskramen in de voorgeschiedenis én niet-optimale timing (zowel pre- als postovulatoir) een verhoogd risico op miskraam te hebben (22,6%). Bij optimale timing zonder miskramen in de voorgeschiedenis was het percentage miskramen 9,6%. Dit verschil was statistisch significant. Bij niet-optimale timing zonder voorgeschiedenis van miskramen kreeg 7,9% van de vrouwen een miskraam; bij optimale timing met een voorgeschiedenis van miskramen bedroeg dit 7,3%. De onderzoekers postuleerden de volgende verklaring voor de gevonden verschillen: dat er een groep mannen en/of vrouwen is wier geslachtscellen gevoelig zijn voor beschadiging bij veroudering, wat dan leidt tot een hoog percentage miskramen. De oorzaak hiervoor is onduidelijk. In het algemeen hebben NFP-gebruikers geen verhoogd risico op miskraam in vergelijking met andere mensen, zo constateren de onderzoekers. Alleen de groep vrouwen met miskramen in de voorgeschiedenis lijken bij niet-optimale timing van de coïtus die tot conceptie leidt, een verhoogd risico op miskraam te hebben. Mogelijk kunnen zij met NFP het optimale tijdstip voor conceptie leren bepalen en zo hun kans op een goed verloop van de zwangerschap maximaliseren; dit moet echter nader onderzocht worden.

A. de Leizaola – Cordonnier (1995)

de Leizaola-Cordonnier

Natural family planning effectiveness in Belgium

Advances in contraception, 11 (2) 165-72/juni 1995

Het gaat om een betrouwbaarheidsstudie van een double-check methode zoals die door CAF in België wordt aangeleerd. Het is een onderdeel van de grote Europese studie (Düsseldorf).

Aan de studie deden 71 vrouwen (18-49 jaar, gemiddeld 32,3 jaar) mee, die de komende 6-12 maanden geen zwangerschap wensten. 86% was getrouwd, 14% woonde samen, 84,5% was katholiek. Gemiddeld hadden de vrouwen 2,2 kinderen. 59,2% had een baan buitenshuis. 32 vrouwen wilden later nog kinderen (spacers), 33 wilden er geen meer (limiters); de overigen waren nog onbeslist. 59,2% van de vrouwen had eerder andere anticonceptiva gebruikt.

Het begin van de vruchtbare periode werd bepaald met een berekening van de kortste cyclus van de 12 voorafgaande in combinatie met slijm (in- of uitwendig) en dan wat het eerste kwam. Het einde van de vruchtbare periode was de ochtend van de 3e hogere temperatuur of de 4e avond na de slijmpiekdag of de cervixpiek, steeds wat het laatste kwam. 73,2% gebruikten meestal het cervixonderzoek in combinatie met de temperatuur. Volgens de schrijvers ontdekken deze vrouwen het slijm 2-3 dagen eerder dan bij uitwendige waarneming. 57,7% van de koppels deden aan onthouding gedurende de vruchtbare periode. 22 koppels gebruikten (soms of altijd) aanvullend anticonceptiva. 11,3% van de koppels gaven geen info over hun gedrag in de vruchtbare periode.

De studie omvatte 1240 cycli (103 vrouwenjaren, gemiddeld 17,5 cycli per vrouw). In de studie trad slechts één ongeplande zwangerschap op: dit betrof een gebruikersfout (PI 0,96 voor de hele studie, PI 1,31 voor zuivere NFP) Oorzaak: motivatie niet optimaal: de vrouw wilde een zwangerschap slechts enkele maanden uitstellen. De methodefout was 0. Van 13,2% van alle cycli was het seksuele gedrag onbekend. Voor de overige cycli gold dat in 71,4% onthouding werd gepraktiseerd, in 15,9% onbeschermde gemeenschap plaatsvond in de vruchtbare periode (meestal in het begin), en in 12,7% van de cycli beschermde gemeenschap plaatsvond in de vruchtbare periode. Voor de cycli waarvan het seksuele gedrag bekend was gold: 16,2% NFP-mix en 83,8% zuivere NFP. Van de 71 vrouwen trokken zich om diverse redenen 47 uit de studie terug in de loop der tijd; slechts 2 omdat ze niet tevreden waren met NFP.

In de discussie draagt de auteur verschillende redenen aan waarom de Pearl Index zo laag was, ook in vergelijking met andere studies van soortgelijke methoden:

  • de precisie van de methode, met wijd verbreid gebruik van het cervixonderzoek
  • hoog niveau van de consulenten
  • goede supervisie van het koppel door de consulent
  • grote motivatie van de deelnemers
  • veel werkende vrouwen
  • veel ‘limiters’

De auteur merkt op dat de acceptatie van de methode goed is, gezien het geringe percentage uitval wegens ontevredenheid en het hoge percentage cycli waarin onthouding gepractiseerd werd. Conclusie, de double check-methode die door CAF wordt aangeleerd is zowel zeer betrouwbaar als acceptabel.

Schuiven naar boven