Preconceptiezorg

Cyclusgebeuren na pilgebruik

Sinds de introductie van de pil (later andere hormonale contraceptiva) zijn heel veel studies gepubliceerd over de bijwerkingen en risico’s van deze middelen, maar bijzonder weinig over de terugkeer van de vruchtbaarheid na het stoppen van dit middelengebruik.

Cyclusstudie

De enige ons bekende studie is een studie uit 2002[1] waarin het cyclusgebeuren van nieuwe Sensiplan-gebruikers na het stoppen van hormonale contraceptie vergeleken werd met die van vergelijkbare vrouwen die geen hormonale contraceptie hadden gebruikt.

51% van de pilgebruikers zullen na het stoppen van de pil wellicht probleem­loos binnen de eerste maanden reeds zwanger worden. De artsen worden echter geconfronteerd met de 49% die min of meer ernstige cyclusstoringen hebben.

De cycluslengte is in de post-pilgroep  tot de 9e cyclus signifikant langer dan de controlegroep, waarbij de folliculaire fase in de eerste cyclus mediaan 4 dagen langer is en pas in het tweede jaar gelijk loopt met niet pilgebruikers.

Tot in de 7e cyclus is er een signifikant vaker optreden van verkorte luteale fase evenals van anovulatoire cycli. Een verkorte luteale fase treedt gemiddeld de eerste 10 maanden na pilgebruik op in 21,8% (+/- 1,5) van de cycli, zonder pil in 13,7% (+/-1,17) van de cycli. Dit betekent een derde meer luteaal verkorte fases en is betekenisvol. Anovulatoire cycli 4 tot 7 maal frequenter dan in de normale situatie (17,7% vs 3,7% 19-24-jaar; 13,3% vs 1,8% 25-30 jaar).

Fertiliteitsbehandeling

Voor de fertiliteitsarts betekent dit dat de patiënte die na gebruik van hormonale anticonceptie niet meteen zwanger wordt (en dus tot de 49% vrouwen met afwijkende cycli hoort), haar normale wachttijd pas start na 9 cycli. Intussen kan ze zeker Sensiplan leren, maar pas vanaf het ogenblik dat haar cycli ‘normaal’ zijn, is het zinvol om de 12 maanden coïtus in het fertiele venster te starten. Indien in die tijdspanne geen zwangerschap optreedt, is volledig voldaan aan het EBM criterium dat verdere ART-behandeling toelaat. Pas dan ook kan men spreken van pathologische cycli, indien deze monofasisch zouden zijn of met een verkorte luteale fase. Vóór die 9 cycli mogen deze afwijkingen als ‘normaal gevolg van hormonale contraceptie’ beschouwd worden. Dan behoeven ze ook geen kunstmatige stimulatie of behandeling.

[1] Gnoth et al (2002) Gynecol Endocrinol 16, 307-317
Raith-Paula et al (2008) Natürliche Familienplanung heute. Springer Verlag

BMI en fertiliteit

Het is algemeen bekend dat over- of ondergewicht de cyclus negatief beïnvloedt. Zowel een te hoog als een te laag BMI zorgt ervoor dat de eisprong uitgesteld of afgesteld wordt. Zolang de eetstoornis niet is opgelost, zal de kans op een zwangerschap zowel spontaan alsook via ART bijzonder laag blijven. Waar de kritische grens ligt waaronder of –boven een spontane zwangerschap onmogelijk wordt, is echter moeilijk te zeggen en verschilt van persoon tot persoon.

Cyclusmonitoring via Sensiplan met vaststelling van monofasische cycli of verkorte luteale fasen, biedt de goedkoopste diagnostiek. Bij behandeling van de eetstoornis, kan door cyclusmonitoring makkelijk worden vastgesteld wanneer de eisprong terugkeert en het gevolgde dieet dus resultaten oplevert.

Gewichtstoename is overigens een bekend ongewenst effect van de oestroprogestagenen (hormonale contraceptiva)[1], die steeds meer op jonge leeftijd en vóór de eeste zwangerschap worden gebruikt. Een eerste preventieve stap zou erin kunnen bestaan deze middelen niet meer aan tieners aan te bieden. Een degelijke objectieve seksuele voorlichting met bewustmaking van de vruchtbaarheid op jonge leeftijd, zodat jongeren gemotiveerd worden om seksuele activiteit uit te stellen, is de beste preventie van ongewenste zwangerschap, soa-besmetting en latere fertiliteitsproblemen[2].

[1] Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium 2009 p. 269

[2] Halperin et al (2004) Lancet 364, 1913 1915

Wachten of Sensiplan leren?

Uit de ervaring van artsen weten we dat niets doen psychologisch slecht scoort, omdat patiënten geen ‘behandeling’ krijgen. Biedt Sensiplan dan een antwoord op deze opmerking?

Nederlands model (‘wachten’)

Evers stelde een hypothetisch model van cumulatief spontane zwangerschapscijfer op in verschillende categorieën (superfertiel, normaal fertiel, gematigd subfertiel, ernstig subfertiel, infertiel) zonder gecontroleerde kennis van het fertiele venster (dus met gewoon ‘wachten’). Hiervoor maakte hij gebruik van gegevens uit de Cochrane database[1].

Bij de uiteindelijk fertiele vrouwen werden de volgende percentages zwangerschappen verkregen:

  • 1 maand: 20%;
  • 6 maanden: 74%;
  • 12 maanden: 93%.

Evers geeft geen aanduiding van leeftijd. Er wordt enkel gezegd dat er vanaf de leeftijd van 33 (35?) jaar een fysiologische afname is van vruchtbaarheid.

In België is de duur van de kinderloosheid niet gekend bij gebrek aan een duidelijk criterium vóór begin van ART. Het leeftijdscriterium <36jr voor België omvat echter 10 565 IVF-koppels (64%). De vraag stelt zich of deze allen verklaarde onvruchtbaarheidpatiënten zijn, die nood hebben aan een IVF-behandeling[2].

Sensiplan-model (‘coïtus in fertiele venster’)

Duitse prospectieve studie door C. Gnoth[3]: 346 ongeselecteerde vrouwen die de zelfwaarneming van het fertiele venster geleerd hadden met een specifieke methode (NFP, nu sensiplan®): 304 werden uiteindelijk zwanger:

  • 1 maand: 42%,
  • 3 maanden: 75%,
  • 6 maanden: 88%
  • 12 maanden: 98%

Het is sinds 2002[4] bekend dat de Sensiplan-methodiek[5] een zeer eenvoudige en accurate manier is om een ovulatie te detecteren.

“With very simple rules, self-observed ovulation and objective ovulation occur on the same day in 40% of the cycles. In 89% of the cases, self-observed ovulation was within one day around objective ovulation.
Unlike Guida [16], our procedure offers sufficient accuracy to determine ovulation and the fertile window. Reliable ovulation detection is necessary for the diagnosis of retarded follicular growth, luteal insufficiency or anovulation.”

De Sensiplan-methode (methode waarop de studie van Gnoth is gebaseerd) leidt tot:

  • verhoging van het aantal kansen (wegens kennis van het actuele fertiele venster van elke cyclus)
  • daling van stimulaties, IUI, IVF…
  • optimalisering van onderzoeken (echo, bloedanalyses, PCT…)
  • betere selectie (cyclusstoornissen, onverklaarde kinderloosheid)
  • verhoging van de zelfredzaamheid van de patiënt met betere compliance
  • snellere zwangerschap (meer dan 2 x de eerste maand al)
  • evidence based (EBM) aantoonbare kwaliteit

Verschillende Nederlandse studies [6] geven aan dat wachten positieve resultaten kan opleveren, maar dat het toch moeilijk blijkt om patiënten hiervoor te overtuigen. Sensiplan kan hier inderdaad ‘niets doen’ invullen met een concrete therapie. Maar ook in België wordt Sensiplan aanbevolen in de eerste lijn [7].

[1] Evers (2002) Lancet 360, 151-159

[2] zie HGR/CSS 2008 (Tabel 3)

[3] Gnoth et al. (2003): Hum Reprod 18/9, 1959-1966

[4] Gnoth et al. (2002): Arch Gynecol Obstet 267, 67-71

[5] Frank-Herrmann et al. (2011) Gynäkologe 44, 17-22

[6] van den Boogaard N (2013)  Thesis, VU Medical Centre, Amsterdam; Kersten F (2017) Radboud Universiteit Nijmegen

[7] Thijssen et al. (2014) Facts Views Vis Obgyn, 6 (3): 113-123

Fertiliteitsproblemen

Wat is het eigenlijke fertiliteitsprobleem?

Quasi alle koppels beginnen aan kinderwens na langdurig (hormonaal) anticonceptiegebruik. Ze weten wel hoe (met anticonceptiva) géén kinderen krijgen, maar niet hoe wél kinderen krijgen, omdat sinds hun jeugdjaren de nadruk werd gelegd op het vermijden van een zwangerschap.

Koppels willen na het stoppen van hormonale anticonceptie ook meteen zwanger worden. Maar in de helft van de gevallen lukt dit niet, omdat de natuurlijke vruchtbaarheid slechts langzaam terug op dreef komt. Dit kan normaal zelfs tot een jaar duren, zonder echt alarmerend te zijn.

De eerstelijnsgeneeskunde (vroedvrouw, huisarts en gynaecoloog) kan hier met de hulp van ervaringsdeskundige consulenten een sleutelrol spelen om koppels bewust te maken van hun vruchtbaarheid.

Uiteraard zijn er daarnaast nog een aantal andere factoren die de vruchtbaarheid negatief kunnen beïnvloeden, maar deze gelden zowel voor natuurlijke als kunstmatige behandeling van het fertiliteitsprobleem (roken, over- of ondergewicht).

Cycluskennis

De cycluskennis bij de doorsneebevolking is bijzonder eenzijdig en gericht op de mythe van de 28 dagen. Hierdoor is het vals beeld ontstaan van de regelmatige cyclus, waarop een kalendermethode van toepassing zou zijn. Van de kalendermethode (anno 1930) is intussen voldoende aangetoond dat deze onbetrouwbaar is voor het bepalen van de vruchtbare fase van een cyclus, door het veelvuldig falen als anticonceptiemethode. Daarom moeten de kalendermethod of zogenaamde fertility-apps zeker ook niet bij subfertiele koppels gebruikt worden om een zwangerschap na te streven.

Met Sensiplan wordt op basis van objectiveerbare parameters dag na dag vastgesteld in welke cyclusfase de vrouw zich bevindt. Daardoor kan het koppel gericht coïtus hebben in het fertiele venster. De enige voorwaarde is het geduldig aanleren van de methodiek door een ervaringsdeskundige consulent. Leren autorijden doe je ook niet bij een instructeur die enkel een theoretische kennis heeft!

Schuiven naar boven