Van den Boogaaard (2013)

Noortje M. van den Boogaard

Tailored Expectant Management in Reproductive Medicine

doctoraal proefschrift, VUAmsterdam, 3 september 2013

Het doctoraal proefschrift van Noortje van den Boogaard is op verschillende vlakken erg interessant. Vooreerst blijkt uit haar studie dat artificiële reproductieve technologieën (ART) slechts voor een minderheid van de fertiliteitsproblemen in aanmerking komen. In feite is met name ivf slechts zinvol als deze techniek gebruikt wordt waarvoor ze in 1978 werd ontwikkeld, met name voor behandeling van infertiliteit te wijten aan de onmogelijkheid van de gameten om mekaar op natuurlijke weg te ontmoeten, dus in de eerste plaats bij tweezijdige blokkering van de eileiders (tubale factor). De meeste fertiliteitsproblemen zijn echter milde mannelijke factoren, ovulatiestoringen en onverklaarde subfertiliteit, waarvoor ART geen merkelijk betere resultaten oplevert dan expected management (wachten op een spontane zwangerschap). Hoe-wel nog steeds evenveel fertiliteitsproblemen te wijten zijn aan tubale factoren, maken die vandaag in Nederland nog maar 10-12% uit van alle ivf-patiënten. Daar waar bij de echte indicaties ivf een slaagkans van 45% oplevert, is dit bij onverklaarde subfertiliteit en ovulatiestoornissen slechts 13 en 4,5%.

Van den Boogaard stelt ook vast dat in Nederland weliswaar een goede prognostische index bestaat om al dan niet naar ART over te stappen (de zgn. Hunault-score), maar dat deze weinig wordt toegepast en vaak ook nog foutief. In de Hunault-score wordt immers rekening gehouden met de leeftijd van de vrouw, terwijl veel artsen bij een gunstige prognose bij oudere vrouwen ten onrechte naar ART doorverwijzen… omwille van de leeftijd (die dus dan twee keer wordt verrekend).

Het probleem dat steeds weer opduikt, is overbehandeling, te snelle start van ART, vooral bij artsen die als satelliet verbonden zijn met een fertiliteitscentrum. De fysiologische en psychologische gevaren van vroegtijdige behandeling zijn nochtans bekend.

Waarom wordt ‘tailored expectant management’ (TEM) dan niet ingevoerd? Veel patiënten vertrouwen hun natuurlijke conceptiekans niet, verwachten meteen een duidelijk beeld van hun probleem bij een eerste consult, begrijpen ‘expectant management’ niet (veelal betekent dit voor hen ‘niets doen’) en overschatten de kansen met ART. Veel artsen kennen dan weer de Hunault-score niet. Het is dan ook evident dat ze ingaan op de dwingende wensen van hun patiënten en hen liever een dure ART-behandeling geven, ook al levert die zelfs minder gunstige resultaten op, dan hen ‘zonder meer’ naar huis te sturen (zogenaamde expected management).

Ten slotte heeft Van den Boogaard in haar dissertatie de oorspronkelijke gegevens van de 8 bekende RCT’s (studie waarbij 2 groepen toevallig worden verdeeld: de ene wordt behandeld, de andere niet) over 2550 koppels samengebracht. Het is de eerste keer dat op grote schaal een vergelijking gemaakt wordt tussen ART en expected management. Daaruit blijkt dat invasieve behandelingen (ART) of expected management quasi dezelfde resultaten opleveren. Wel leidt ovariumstimulatie, wat meestal bij ART gebruikt wordt, tot meer tweelingen. Haar besluit: enkel bij tweezijdige tubale factor, endometriose en ernstige mannelijke factor is ART aangewezen. In alle andere gevallen dient dit vermeden te worden.

Commentaar

Hoewel van den Boogaard de studie van Gnoth over kinderwens uit 2003 aanhaalt, blijkt ze Sensiplan niet te kennen. Het feit dat Gnoth in zijn studie slechts 10% steriele paren heeft, is te danken aan het gebruik van Sensiplan. In die studie maakten alle paren gebruik van hun kennis van het fertiele venster in de actuele cyclus. In België stelt men immers dat 20% van de paren een ART-behandeling nodig hebben.

Gemeenschap in het fertiele venster is in de meeste gevallen een adequaat antwoord op het fertiliteitsprobleem: ‘tailored expected management’ in de zuiverste zin van het woord. Het gaat met Sensiplan immers niet om een algemene statistische benadering van de fertiliteitsproblematiek, maar om een aan het individu in elke individuele cyclus aangepaste behandeling.

Als TEM (dus op basis van de Hunault-score, maar zonder objectiveerbare kennis van het fertiele venster) reeds even werkzaam is als ART, dan kunnen we enkel besluiten dat Sensiplan de aangewezen methode is om een stuk beter te scoren. Voor patiënten die een onmiddellijke behandeling wensen, is introductie van Sensiplan via erkende Sensiplan-consulenten meteen het drempelverlagende antwoord op hun vragen. Ze begrijpen wat TEM is, hoe hun kansen zijn, wat hun eventuele problemen zijn (cyclusstoringen kunnen ze zelf diagnosticeren), én ze zijn meteen actief therapeutisch bezig.

Een incentive voor de introductie van Sensiplan voor zowel de behandelende artsen als hun patiënten (terugbetaling van consultaties en beloning van doorverwijzing naar consulenten) zou zowel de volksgezondheid als de financiering ervan zeker ten goede komen. Dat heeft van den Boogaard nu wel duidelijk aangetoond.